КОРКОВАЯ (НОРВЕЖСКАЯ) ЧЕСОТКА В СОЧЕТАНИИ С КОНТАГИОЗНЫМ МОЛЛЮСКОМ У ПАЦИЕНТКИ С ШИЗОФРЕНИЕЙ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 

Категория Статьи
Добавить комментарий
К

(научная статья с описанием редкого клинического случая из практики)

УДК 616.5-003.871+616.5-071.7

С.С. Сулейманова1, М.А. Савченко1

1 – СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина»

(Российская Федерация, Санкт-Петербург).

CRUSTED (NORWEGIAN) SCABIES IN COMBINATION WITH MOLLUSCUM CONTAGIOSUM IN A PATIENT WITH SCHIZOPHRENIA AND HIV INFECTION

(scientific article about rare clinical case)

UDCS 616.5-003.871+616.5-071.7

Safura S. Suleymanova1, Mikhail A. Savchenko1

1 – Botkin Clinical Infectious Diseases Hospital (St. Petersburg, Russia).

АННОТАЦИЯ

Корковая (норвежская) чесотка является редкой и высоконтагиозной формой чесотки, которая встречается у пациентов определенных категорий и представляет серьезную угрозу для жизни. В качестве основных факторов риска развития данной клинической формы чесотки признаны различные иммунодефицитные состояния и снижение способности к механическому удалению клещей с поверхности кожи. Главной «проблемой» корковой чесотки является низкая осведомленность врачей различных специальностей о данной патологии, что влечет за собой диагностические ошибки, позднее начало специфической этиотропной терапии и риск летального исхода в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции. 

В данной статье авторы приводят описание наблюдавшегося ими клинического случая пациентки с шизофренией и ВИЧ-инфекцией в стадии глубокого иммунодефицита, у которой имело место сочетанное поражение кожи, ассоциированное с распространенным контагиозным моллюском и корковой формой чесотки. Диагноз корковой чесотки был заподозрен на основании клинической картины и анамнеза и подтвержден результатами микроскопического исследования корок только спустя два месяца от момента обращения больной за медицинской помощью. Пациентка была изолирована, проводили лечение скабицидами и кератолитиками, антибактериальную терапию, возобновили прием антиретровирусных препаратов. Несмотря на проводимое лечение, пациентка скончалась вследствие прогрессировавшей сердечной недостаточности на фоне тяжелых вторичных бактериальных инфекций. 

Представленный авторами клинический случай еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики, изоляции и быстрого начала адекватной терапии у пациентов с корковой формой чесотки. 

Ключевые слова: норвежская чесотка; корковая чесотка; контагиозный моллюск; ВИЧ-инфекция; синдром приобретенного иммунодефицита.

ABSTRACT

Cortical (Norwegian) scabies is a rare highly contagious form of scabies that occurs in individuals of certain risk groups and poses a serious threat to life. Various immunodeficiencies and a decrease in the ability to mechanically remove mites from the skin surface are recognized as the main risk factors for the development of this form of scabies. The main «problem» of cortical scabies is the low awareness of doctors of various specialties about this pathology, which entails diagnostic errors, the late start of etiotropic therapy and the risk of death from the addition of secondary bacterial infection. 

In this article, the authors describe a clinical case of a patient with schizophrenia and HIV infection in the stage of deep immunodeficiency, who developed a combined skin lesion in the form of a common contagious mollusk and cortical scabies. The diagnosis of scabies was suspected based on the clinical picture and history and confirmed by the results of microscopic examination of crusts only two months after the patient sought medical help. The patient was isolated, treated with keratolytics and scabicides, antibacterial therapy, resumed antiretroviral drugs. Despite the ongoing treatment, the patient died in the event of progressive heart failure due to recurrent bacterial infections. 

The clinical case presented by the authors once again emphasizes the importance of timely diagnosis, isolation and rapid initiation of adequate therapy for patients with cortical scabies.

Keywords: Norwegian scabies; Crusted scabies; molluscum contagiosum; HIV infection; acquired immunodeficiency syndrome.

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Чесотка – это высококонтагиозное паразитарное заболевание человека (паразитарная инвазия), вызываемое клещом Sarcoptes scabiei var. hominis и передаваемое путем прямого кожного контакта или косвенно через тканевые материалы (постельное белье, одежда и проч.). Болезнь известна с глубокой древности, первое описание и изображение ее возбудителя были даны еще в XVII веке, а термин «scabies» для обозначения зудящих заразных дерматозов был предложен Авлом Корнелием Цельсом (лат.: Aulus Cornelius Celsus) еще в Древнем Риме и используется до сих пор. Чесотка является одним из самых распространенных дерматологических заболеваний. По данным ВОЗ по меньшей мере 200 млн. человек в мире заражены чесоткой в любой момент времени, ежегодно ею заражаются в общей сложности до 400 млн. человек. Болезнь распространена по всему миру, но преимущественно в жарких тропических странах с низким уровнем доходов и районах с высокой плотностью населения [1]. 

Патогенез чесотки определяет паразитарная инвазия, вызванная микроскопическими клещами, которые проникают в верхний слой кожи, где взрослые самки начинают откладывать яйца. Через 3-4 дня из яиц появляются личинки, которые быстро растут и в течение одной-двух недель становятся взрослыми клещами. Через 4-6 недель от момента клещевой инвазии у пациента развивается аллергическая реакция на белки и фекалии клещей в чесоточных ходах, что вызывает сильный зуд, преимущественно в ночное время суток и сыпь [1]. В большинстве случаев диагноз чесотки устанавливают клинически, при необходимости может быть использована дерматоскопия или микроскопическое исследование соскобов кожи [2]. 

В зависимости от клинической картины и симптоматики различают три клинические формы чесотки – классическую (типичную), корковую (норвежскую) и буллезную. Классическая форма чесотки встречается чаще всего, имеет типичную клиническую картину и не представляет трудностей для диагностики. При этом высыпания представляют собой рассеянные зудящие папулы с последующими экскориациями, которые локализуются преимущественно в межпальцевых промежутках, кистях, подмышечных впадинах, ступнях, линии талии, внутренней поверхности бедер, в области ареол у ​​женщин и гениталий у мужчин.Корковая и буллезная формы чесотки являются значительно более редкими клиническими формами болезни, встречаются среди особых групп пациентов и в силу низкой распространенности могут представлять диагностическую проблему для клиницистов. Наиболее тяжелой формой чесотки является буллезная, которая имеет атипичные симптомы, напоминающие буллезный пемфигоид. Имеются отдельные сообщения о сочетании корковой и буллезной чесотки у одного больного [3]. 

Корковая (норвежская) чесотка – чрезвычайно заразная форма болезни, которая проявляется генерализованными эритематозными бляшками, покрытыми сухими толстыми корками серовато-желтого, желто-коричневого или грязно-серого цвета или корками с видом «налипшего песка» [4,5]. Эти толстые корки имеют вид «каменистой поверхности» с глубокими трещинами, расположенными на эритематозном фоне. Толщина корок варьирует от нескольких миллиметров до 2-3 см и более. Корки довольно плотные, крошатся, имеют гладкую, иногда блестящую поверхность, нередко шероховатую, испещренную бороздками.Поражения локализуются преимущественно на волосистой части головы, плечах, локтях, кистях и стопах. Очаги поражения могут носить ограниченный характер или распространяться по телу в виде панциря. 

Впервые данная форма чесотки была описана в 1848 г. норвежскими врачами Беком (С.W. Boeck) и Даниэльссеном (D.С. Danielssen) у больного лепрой в Норвегии. По предложению Ф. Гебра (F. Hebra) корковую форму чесотки стали называть Норвежской чесоткой – Scabies norveqica [4], хотя в Норвегии данная форма заболевания встречается не чаще, чем в других странах. В названии крустозной (от англ.: crust – корка) формы чесотки заложен основной симптом и отличительный признак данного заболевания – распространенный гиперкератоз, который развивается вследствие усиленной продукции кератина в роговом слое эпидермиса в результате гиперинвазии и неконтролируемого размножения в нем клещей. Количество клещей может достигать нескольких сотен тысяч, что и обуславливает чрезмерную контагиозность [6].Точных данных о распространенности крустозной (корковой, норвежской) формы чесотки в мире и России авторам найти не удалось. 

В настоящее время известно несколько факторов риска корковой формы чесотки. С одной стороны, это снижение иммунитета кожи у людей с иммунодефицитами различной природы ввиду дефектов Т-клеточного звена [7]. Примерами таких лиц могут служить пациенты с ВИЧ-инфекцией, синдромом Дауна (Down syndrome), реципиенты органов и ревматологические больные, которые в течение длительного времени получают глюкокортикостероиды, цитостатики и/или иммунобиологические препараты, вызывающие иммуносупрессию, а также лица с HTLV-ассоциированными лимфомами [8,9]. С другой стороны, это лица с различными заболеваниями и состояниями, вследствие которых снижается способность к расчесыванию кожи, то есть к механическому удалению клещей с поверхности кожи. Например, пациенты с параличами или парезами вследствие ОНМК, отсутствием конечностей, длительно фиксированные пациенты с расстройствами психики, а также снижением чувствительности вследствие неврологических заболеваний, сахарного диабета, алкогольной зависимости или лепры (проказы). Существует мнение, что еще одним фактором риска норвежской формы чесотки может быть повышенный уровень в крови интерлейкина 4 (ИЛ-4), ответственного за индукцию аллергического воспаления [10]. С учетом вышесказанного, данное заболевание в литературе чаще всего описывают у пациентов психиатрических стационаров, больных с иммунодефицитами различной природы и пожилых пациентов с различными нарушениями двигательной активности. Также сообщалось о развитии заболевания у новорожденных и в редких случаях у иммунокомпетентных взрослых. Имеются описания случаев семейных и внутрибольничных вспышек болезни [11]. 

С точки зрения дифференциальной диагностики корковую форму чесотки следует отличать от псориаза, себорейного и атопического дерматитов, гиперкератотической и дисгидротической экзем, ладонно-подошвенной кератодермии, грибовидных эритродермических микозов и синдрома Сезари (Sezary syndrome). В половине случаев норвежская чесотка имеет неблагоприятный прогноз и приводит к смерти, причинами которой чаще всего служат бактериальный сепсис, а также тяжелые и осложненные формы вторичных бактериальных инфекций поверхностных слоев кожи, вызываемые стафилококками, стрептококками или их сочетанием [6]. 

Главной «проблемой» корковой формы чесотки является поздняя диагностика ввиду низкого уровня осведомленности врачей о данной патологии. Задержка в постановке правильного диагноза влечет за собой риски развития внутрибольничных и внутрисемейных вспышек ввиду высокой контагиозности болезни, а также летальных исходов ввиду позднего назначения адекватной терапии и/или частого развития тяжелых вторичных бактериальных осложнений. Больных норвежской формой чесотки изолируют, им назначают лечебные ванны и общегигиенический уход. В качестве основного лечебного препарата применяют скабицид Ivermectinum (внутрь, как правило, однократно), который обладает антипаразитарным действием и одновременно с этим оказывает противовоспалительное действие путем подавления выработки воспалительных цитокинов. Наряду с антипаразитарными средствами применяют кожные аппликации 5% крема Permethrinum, а также салициловую кислоту в качестве кератолитика [7,9,11]. 

В данной статье авторы приводят описание наблюдавшегося ими клинического случая корковой (норвежской) формы чесотки в сочетании с контагиозным моллюском у пациентки с шизофренией и глубоким иммунодефицитом, связанным с ВИЧ-инфекцией. 

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка 48 лет, преподаватель английского языка, в течение полутора месяцев до момента поступления в инфекционный стационар находилась на лечении в психиатрической больнице с клиническим диагнозом «Шизофрения». Анамнез психических расстройств с 1997 г. (26 лет). В течение первых нескольких лет после постановки диагноза шизофрении больная регулярно посещала психиатра, получала соответствующую антипсихотическую терапию и с определенной периодичностью поступала для стационарного лечения в психиатрическую больницу. Причиной последней госпитализации в психиатрический стационар послужило значительное ухудшение психического статуса, которое проявлялось повышенной тревожностью, раздражительностью и даже агрессивностью по отношению к членам семьи и было связано с тем, что за несколько месяцев до этого больная перестала принимать антипсихотические препараты. 

7 лет назад у пациентки диагностировали ВИЧ-инфекцию, однако за полгода до настоящей госпитализации она перестала принимать препараты АРВТ (антиретровирусной терапии). Одновременно с ВИЧ-инфекцией у больной также были выявлены anti-HCV, но пациентка не была обследована, и клиническая форма HCV-инфекции все это время оставалась неустановленной. 

К концу первой недели лечения в психиатрическом стационаре у больной манифестировал распространенный «кожный синдром», по поводу которого она была осмотрена врачом дерматовенерологом и был установлен диагноз: «Хроническая экзема рук и ног, обострение со вторичным инфицированием; распространенный контагиозный моллюск; кондиломатоз перианальной области; сочетанное бактериально-вирусное поражение кожи». С целью лечения были назначены антибактериальная терапия Ceftriaxone и мазевые аппликации в составе Natamycinum, Neomycinum и Hydrocortisonum. 

После полутора месяцев лечения в психиатрической больнице у больной выявили тяжелый иммунодефицит (СD4+ Т-хелперы 5 кл/мкл, 1%; иммунорегуляторный индекс ИРИ=0,01), в связи с чем было принято решение о ее переводе в инфекционный стационар для уточнения стадии ВИЧ-инфекции и возобновления АРВТ в оптимальном режиме. 

При поступлении в инфекционный стационар тяжесть состояния пациентки определял синдром полиорганной циркуляторной гипоксии на фоне тяжелой эндогенной интоксикации, связанной с распространенными воспалительно-дистрофическими изменениями кожи на различных участках тела. Так, в области промежности, медиальной поверхности бедер, туловища, молочных желез имели место многочисленные довольно крупные телесного цвета куполообразные папулы с гладкой поверхностью и пупковидным вдавлением в центре, местами – с обширными эрозиями, обнажавшими кровоточившие участки кожи (рис. 1, 2). 


Рис. 1 (клиническая фотография). Общий вид больной.
Fig. 1 (clinical photo). General view of the patient.

Рис. 2 (клиническая фотография). Контагиозный моллюск в области промежности и бедер.
Fig. 2 (clinical photo). Molluscum contagiosum in the perineum and the thighs.

Наряду с изменениями кожи, характерными для Molluscum contagiosum, особое внимание обращал на себя чрезмерно выраженный гиперкератоз (hyperkeratosis; МКБ-10: L85) в области ладонных поверхностей кистей (рис. 3), локтевых суставов (рис. 4), пальцев обеих стоп (рис. 5) и сосков обеих молочных желез (рис. 1). От пациентки исходил резкий неприятный запах. Больная предъявляла жалобы на изнурявший кожный зуд, который носил практически постоянный характер, и интенсивный болевой синдром, возникавший во время гигиенической и лечебной обработки кожных покровов, а также при сгибании конечностей и выполнении любых медицинских манипуляций. Для купирования болевого синдрома требовалось применение ненаркотических анальгетиков. 


Рис. 3 (клиническая фотография). Гиперкератоз ладонной поверхности кисти и предплечья.
Fig. 3 (clinical photo). Hand and forearm hyperkeratosis.

Рис. 4 (клиническая фотография). Гиперкератоз в области локтевого сустава.
Fig. 4 (clinical photo). Elbow joint hyperkeratosis.

Рис. 5 (клиническая фотография). Гиперкератоз в области левой стопы.
Fig. 5 (clinical photo). Left foot hyperkeratosis.

При первичном осмотре в инфекционном стационаре врач дерматовенеролог диагностировал у больной распространенный контагиозный моллюск, а также синдром кератодермии, назначил обработку корок кератолитиком (5% салициловая мазь) и дополнительное обследование с целью уточнения этиологии распространенного кожного патологического процесса. На основании результатов микроскопического исследования мазка-отпечатка содержимого эрозивно-язвенных дефектов кожи были исключены грибковая и нетуберкулезная микобактериальная инфекции. В то же время при микроскопическом исследовании корок с поверхности кожи в области соска левой молочной железы был обнаружен чесоточный клещ Sarcoptex scabiei (рис. 6), что в совокупности с клинической картиной и анамнезом позволило диагностировать у пациентки корковую (норвежскую) форму чесотки. С лечебной целью были назначены обработка кожи 20% раствором Benzylii benzoas, аппликации 33,3% Sulfuric simplex ointment и горячие ванны. Антипаразитарный препарат Ivermectinum и акарицид Permethrinum не применяли, ввиду временного отсутствия этих препаратов в стационаре. 


Рис. 6. Микроскопия соскоба кожи, чесоточный клещ.
Fig. 6. Skin Scraping Microscopy, the Sarcoptes scabiei.

Спустя неделю после начала комплексного лечения Cortical (Norwegian) Scabies кератолитиками и скабицидами отмечали положительную динамику «кожного синдрома» в виде размягчения и отхождения корок (рис. 7). 


Рис. 7 (клинические фотографии). Отхождение корок после лечения кератолитиками.
Fig. 7 (clinical photos). The removal of crusts after treatment with keratolytics, scabicides.

С момента поступления в инфекционный стационар больной с учетом «высокой» виремии RNA Human immunodeficiency virus 1,6◊106 копий/мл возобновили АРВТ в режиме 3TC300/TDF300/NVP400 и продолжили антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения. После первого же месяца АРВТ наблюдали вирусологический ответ, но без прироста CD4+ Т-хелперов (CD4+ Т-хелперы 18 кл/мкл, 1,69%; иммунорегуляторный индекс ИРИ 0,03). В течение всего периода лечения у пациентки сохранялись лейкоцитоз с абсолютным нейтрофилезом, анемия, тромбоцитопения, повышенная концентрация фибриногена, повышенные уровни С-реактивного белка и активности ЛДГ; значения остальных биохимических показателей не имели значимых отклонений от референсных. 

Из числа оппортунистических инфекций у больной были выявлены орофарингеальный кандидоз, а также виремия DNA CMV 3,25◊103 копий/мл без признаков CMV-пневмонита и/или CMV-энцефалита.

Весь период лечения в инфекционном стационаре больная находилась под наблюдением медицинского персонала. С терапевтической целью и для последующей профилактики орофарингеального кандидоза пациентка получала Fluconazole, с целью профилактики пневмоцистной пневмонии Co-trimoxazolum (Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum). Несмотря на терапию высокоэффективными нейролептиками у пациентки сохранялась продуктивная психотическая симптоматика в виде бреда преследования, обманов восприятия, навязчивых мыслей, что требовало постоянной мягкой фиксации в постели. 

На фоне проводимых лечебно-диагностических мероприятий общее состояние больной медленно ухудшалось. С 4-й недели лечения манифестировал геморрагический цистит, вызванный полирезистентной внутрибольничной флорой. Нельзя было исключить цитомегаловирусный генез поражения мочевого пузыря, однако от назначения препарата Ganciclovir воздержались ввиду наличия у пациентки анемии. 

Спустя 2 месяца от момента поступления в инфекционный стационар больная скончалась при явлениях нараставшей сердечной недостаточности.

ОГРАНИЧЕНИЯ 

К сожалению, имеющиеся данные медицинской документации из психиатрической больницы не позволили представить более подробное описание начала кожного заболевания, отразить динамику характера и локализации кожных изменений. В свою очередь психический статус больной не позволил полноценно собрать анамнез заболевания в инфекционном стационаре. Известно лишь то, что при поступлении в психиатрическую больницу изменений на коже у пациентки не было, первые признаки поражения кожи были замечены лечащим врачом-психиатром только к концу первой недели госпитализации, тогда же дерматологом был установлен диагноз «Экзема. Контагиозный моллюск». В тексте переводного эпикриза соматический статус был описан следующим образом: «… на коже стоп и ладоней трещины, корки. На коже бедер, ягодиц, в межъягодичной области множественные папилломы». Можно предположить, что на корках внимание не акцентировалось ввиду обширного поражения кожи контагиозным моллюском. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Норвежская чесотка является редкой и высококонтагиозной клинической формой чесотки, которая встречается, как правило, у определенных категорий пациентов и имеет серьезный прогноз для жизни. Диагностические ошибки приводят к вспышкам заболевания в медицинских учреждениях, позднему началу специфической терапии скабицидами и повышают риск смерти вследствие присоединения вторичных бактериальных осложнений. 

Описание данного клинического случая является весьма показательным по нескольким причинам. Во-первых, больная имела сочетание факторов риска развития корковой формы чесотки, в числе которых отсутствие возможности механического удаления клещей с поверхности тела в связи с длительной фиксацией в условиях психиатрического стационара, а также выраженные нарушения Т-клеточного звена иммунитета вследствие СПИДа, развившегося в ходе прогрессирования ВИЧ-инфекции без АРВТ. Во-вторых, несмотря на нахождение в различных медицинских стационарах и неоднократные врачебные осмотры, правильный диагноз корковой чесотки был поставлен только лишь спустя 2 месяца (дифференциальный диагноз проводили с грибковыми и микробактериальными поражениями кожи, различными кератодермиями и осложненными экземами). В-третьих, основным синдромом, который определял тяжесть состояния пациентки, явился именно «кожный синдром», ассоциированный с контагиозным моллюском и корковой чесоткой. Ввиду того, что контагиозный моллюск является типичным СПИД-индикаторным дерматозом с доброкачественным течением и самолимитирующимся характером на фоне восстановления иммунного статуса, правомерно расценивать именно корковую чесотку в качестве основной клинической проблемы, которая в конечном итоге и привела к смерти. 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

  • Сулейманова Сафура Сардаровна – врач-инфекционист, аспирант;
  • Савченко Михаил Андреевич – врач-инфекционист, кандидат медицинских наук.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

  • Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных с публикацией материала.
  • Источник финансирования: материал подготовлен авторами без привлечения источников финансирования.
  • Согласие пациентов: авторы заявляют о наличии согласия законного представителя пациентки на публикацию персональной медицинской информации.

ПРИСТАТЕЙНЫЙ СПИСОК ЦИТИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Чесотка // Информационный бюллетень ВОЗ 2020; https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/scabies.
  2. Lin-Zhi Yao, Xue-Ying Li. Real-time dermoscopy of numerous mites crawling on the crusted scabies // Picture of a Microorganism. October 14, 2023; https://doi.org/10.1016/j.cmi.2023.10.010.
  3. Vella Asnawi,Mimi Maulida et al. Combination of Crusted Scabies with Bullous Scabies: A Rare Case // Int Med Case Rep J. 2023; 16: 153-158; doi: 10.2147/IMCRJ.S396234. 
  4. Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Норвежская чесотка: современные клинические особенности, методы терапии и профилактики // Клиническая дерматология и венерология 2012; 2:124.
  5. Dowling G.B. Norwegian Scabies // Proc R Soc Med. 1930 Jan; 23(3): 355. PMID: 19987320.
  6. Nurdjannah Jane Niode,Aryani Adji et al. Crusted Scabies, a Neglected Tropical Disease: Case Series and Literature Review // Infect Dis Rep. 2022 Jun; 14(3): 479–491; doi: 10.3390/idr14030051. 
  7. Aida Vafae Eslahi,Negar Sheikhdavoodi et al. Norwegian Scabies in a 70-Year-Old Renal Transplant Recipient: A Case Report // Iran J Parasitol. 2023; 18(2): 257-261; doi: 10.18502/ijpa. v18i2.13193.
  8. Каплина С.П., Харит С.М., Скрипченко Н.В. Особенности иммунологического статуса детей с синдромом Дауна // Эпидемиология и вакцинопрофилактика №3 (64)/2012.
  9. Fuchs F. Norwegian or crusted scabies in a mongoloid idiot // Z Haut Geschlechtskr. 1950 Jun 1; 8(11):435-6; PMID: 15431812. 
  10. Потекаев Н.Н., Гребенюк В.Н., Стоянова Г.Н., Кулешов А.Н. Норвежская чесотка, осложненная пиодермией // Клиническая дерматология и венерология; 2014; 12(2):4145.
  11. John T. Ingram. Ward epidemic from Norwegian scabies // British Journal of Dermatology, Volume 63, Issue 8-9, 1951; Pages 311-317; https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1951.tb13732.

Для цитирования (ГОСТ Р 7.0.5-2008): Сулейманова С. С., Савченко М. А. Корковая (норвежская) чесотка в сочетании с контагиозным моллюском у пациентки с шизофренией и ВИЧ-инфекцией (научная статья с описанием редкого клинического случая из практики) // Редкие синдромы и трудные случаи: сетевой журн. 2023. Т. 1, №2, URL: https://redkiesindromi.ru/article/norvejskaya-chesotka/(дата обращения: 12.12.2023).

Добавить комментарий