POEMS СИНДРОМ ПОД МАСКОЙ МИЕЛОФИБРОЗА, ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ВИСЦЕРАЛЬНОГО ТРОМБОЗА И НЕЦИРРОТИЧЕСКОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ – ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТУ С БОЛЕЗНЬЮ КАСТЛЕМАНА НА ОПРЕДЕЛЕННОМ ЭТАПЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПОТРЕБОВАЛАСЬ ПЕРЕСАДКА ДОНОРСКОЙ ПЕЧЕНИ

(описание уникального клинического случая из практики)

УДК 616.411 + 616.36-005.6 + 616.36-089

Д.Л. Сулима¹, Д.А. Гранов^2,4, А.М. Михайлов^1,3, И.Г. Трунов¹, С.В. Лапин⁴, Г.Н. Салогуб⁵, С.С. Кияшко^1,5, С.А. Просверницын^1,3, В.А. Крулевский⁶, Т.Н. Журба¹, В.Е. Карев⁷, М.М. Шарипова^1,8, О.В. Горчакова⁴, С.К. Реджепова^1,9, В.А. Ларионов^1,10

1 – ООО «ЛКСЦ «Эксклюзив» / Многопрофильная медицинская клиника ЭКСКЛЮЗИВ (Россия, Санкт-Петербург).
2 – ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения России (Россия, Санкт-Петербург).
3 – ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России (Россия, Санкт-Петербург).
4 – ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России (Россия, Санкт-Петербург).
5 – ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения России (Россия, Санкт-Петербург).
6 – ООО «Express Medical Laboratory» (Россия, Санкт-Петербург).
7 – ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (Россия, Санкт-Петербург).
8 – АННО ВО «Научно-исследовательский центр «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии» (Россия, Санкт-Петербург).
9 – ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» (Россия, Санкт-Петербург).
10 – СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» (Россия, Санкт-Петербург).

---

POEMS MASKED MYELOFIBROSIS, BENIGN VISCERAL THROMBOSIS AND NON-CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION – WHY A PATIENT WITH CASTLEMAN’S DISEASE NEEDED A DONOR LIVER TRANSPLANT (unique case report)

UDCS 616.411 + 616.36-005.6 + 616.36-089

Dmitrii L. Sulima¹, Dmitrii A. Granov^2,4, Alexander M. Mikhailov^1,3, Ilia G. Trunov¹, Sergey V. Lapin⁴, Galina N. Salogub⁵, Svetlana S. Kiiashko^1,5, Sergey А. Prosvernitsyn^1,3, Vyacheslav A. Krulevskiy⁶, Tatyana N. Zhurba¹, Vadim E. Karev⁷, Мakhsuma М. Sharipova^1,8, Olga V. Gorchakova⁴, Selbi К. Rejepova^1,9, Vsevolod A. Larionov^1,10

---

АННОТАЦИЯ

POEMS syndrome (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal plasma cell disorder / Monoclonal gammopathy, Skin changes) является одним из вариантов плазмоклеточных дискразий и представляет собой совокупность клинико-лабораторных синдромов полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии, аномальной моноклональной пролиферации плазматических клеток и изменений кожи. Акроним POEMS образован первыми буквами названий двух главных (обязательных) диагностических критериев (Polyneuropathy, Monoclonal plasma cell disorder / Monoclonal gammopathy) и трех второстепенных (Organomegaly, Endocrinopathy, Skin changes). 
Диагностика POEMS синдрома всегда трудна ввиду его низкой распространенности, широкого разнообразия клинических проявлений, а также необходимости подтверждения диагноза положительными результатами скрининга парапротеина в сыворотке крови и специфическими результатами электронейромиографии.
В настоящей статье авторы представляют описание случая трудной диагностики POEMS синдрома и болезни Кастлемана у мужчины 37 лет, у которого на определенном этапе наблюдения был диагностирован доброкачественный висцеральный тромбоз с трудно контролируемой нецирротической портальной гипертензией и изнуряющим диуретикорезистентным асцитом. С учетом высокого риска развития угрожающего портального кровотечения больному по неоспоримым показаниям была выполнена ортотопическая трансплантация печени.
Целью описания данного случая явилось стремление авторов подчеркнуть сложность диагностики POEMS синдрома, который протекал под маской миелофиброза, доброкачественного нецирротического висцерального тромбоза и нецирротической портальной гипертензии и резко негативное влияние POEMS на характер течения послеоперационного периода. 

Ключевые слова: POEMS синдром; болезнь Кастлемана, мультицентрическая форма; POEMS-MCD; миелофиброз; плазмоклеточная дискразия; доброкачественный нецирротический висцеральный тромбоз; нецирротическая портальная гипертензия; пересадка печени.

ABSTRACT

POEMS syndrome (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal plasma cell disorder/Monoclonal gammopathy, Skin changes) is one of the variants of plasma cell dyscrasias and is a set of clinical and laboratory polyneuropathy syndromes, organomegaly, endocrinopathy, abnormal monoclonal plasma cell proliferation, and skin changes. The acronym POEMS is formed by the first letters of the names of two main (mandatory) diagnostic criteria (Polyneuropathy, Monoclonal plasma cell disorder/Monoclonal gammopathy) and three secondary ones (Organomegaly, Endocrinopathy, Skin changes).
Diagnosis of POEMS syndrome is always difficult due to its low prevalence, wide variety of clinical manifestations, as well as the need to confirm the diagnosis with positive serum paraprotein screening results and specific electroneuromyography results.
In the present article, the authors describe a case of difficult diagnosis of POEMS syndrome and multicentric form of Castleman’s disease (POEMS-MCD) in a 37-year-old man who, at a certain stage of observation, was diagnosed with benign visceral thrombosis with difficult-to-control non-cirrhotic portal hypertension and debilitating diuretic resistant ascites. Taking into account the high risk of threatening portal bleeding, the patient underwent a donor liver transplant for vital reasons.
The aim of the description of this case was to emphasize the difficulty of diagnosing POEMS syndrome, which occurred under the guise of myelofibrosis, benign non-cirrhotic visceral thrombosis and non-cirrhotic portal hypertension, and the sharply negative effect of POEMS on the course of the postoperative period.

Key words: POEMS syndrome; Castleman’s disease (CD); multicentric form of Castleman’s disease (MCD); POEMS-MCD; myelofibrosis; plasma cell dyscrasia; benign non-cirrhotic visceral thrombosis; non-cirrhotic portal hypertension; liver transplant.

---

ВВЕДЕНИЕ

POEMS-синдром (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal plasma cell disorder / Monoclonal gammopathy, Skin changes), который раньше называли синдромом Кроу-Фукасе (Crow-Fukase syndrome), синдромом Такацуки (Takatsuki syndrome) или остеосклеротической миеломой, представляет собой редко диагностируемый паранеопластический синдром (системное заболевание) – один из вариантов плазмоклеточной дискразии ^[1,2].
Отличительными особенностями POEMS синдрома являются низкая распространенность в популяции людей (примерно 1 случай на 1.000.000 человек), мультисистемность поражения и широкая вариабельность клинических проявлений ^[1]. Период времени от момента появления первых клинических симптомов неблагополучия до момента постановки диагноза значительно варьирует и может исчисляться многими месяцами и даже годами, так как пациенты с первыми клиническими проявлениями POEMS-синдрома крайне редко сразу же обращаются в специализированные гематологические клиники, имеющие достаточный опыт ранней диагностики и лечения таких больных.
Наиболее яркой клинической характеристикой пациентов с POEMS является неуклонно прогрессирующая полирадикулонейропатия, которая у большинства больных выступает в качестве первого симптома болезни, практически не поддается медикаментозному лечению, значительно ухудшает качество жизни и становится причиной обращения за медицинской помощью ^[3,4,5].
Чуть менее ста лет назад I.M. Scheinker (1938 г.) впервые описал связь между плазмоцитомой и полинейропатией ^[6]. В 1956 г. R.S. Crow представил подробное описание двух пациентов, у которых полинейропатия сочеталась с остеосклеротическими изменениями костей, а также отеками мягких тканей нижних конечностей, эндокринопатией, изменениями цвета кожи и ногтей ^[7]. В 1980 г. P.A. Bardwick и соавт. предложили аббревиатуру POEMS ^[8], сразу ставшую акронимом – то есть словом, которое можно произнести слитно. Акроним POEMS воплотил в себе первые буквы названий пяти клинико-лабораторных синдромов, вошедших в его определение – Polyneuropathy (полинейропатия), Organomegaly (органомегалия), Endocrinopathy (эндокринопатия), Monoclonal gammopathy (моноклональная гаммапатия) и Skin changes (изменения кожи).
Кроме полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии, моноклональной гаммапатии и изменений кожи для больных с POEMS синдромом характерен еще целый ряд клинических проявлений и аномальных лабораторных показателей, первые буквы названий которых не вошли в акроним, но могут представлять собой важные критерии диагностического поиска ^[9,10].
Следует отметить, что с акронимом POEMS связаны по меньшей мере три важных момента. Во-первых, названия не всех синдромов, первые буквы которых образуют акроним, необходимы для постановки диагноза. Во-вторых, существуют и другие важные клинико-лабораторные синдромы, первые буквы названий которых не включены в акроним POEMS, например, внесосудистая объемная перегрузка (отеки мягких тканей, жидкость в серозных полостях), отек диска зрительного нерва, склеротические изменения костей, тромбоцитоз/эритроцитоз, повышенный уровень в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), предрасположенность к тромбозам и даже аномальная функция легких. Наконец, в-третьих, существует обособленный клинический вариант синдрома POEMS, ассоциированный с Castleman’s disease, который может быть связан с патологией клональных плазматических клеток ^[1]. 
Чаще всего POEMS диагностируют у пациентов в возрасте сорока-пятидесяти лет, когда болезнь манифестирует неврологическими расстройствами, схожими по своей клинической картине с хронической демиелинизирующей полирадикулонейропатией. 
Патогенез синдрома POEMS сложен и многогранен. Для пациентов с POEMS характерны высокие уровни в крови провоспалительных цитокинов IL-1β, TNF-α и IL-6 (так называемый цитокиновый шторм), которые стимулируют выработку фактора роста эндотелия сосудов VEGF ^[11]. В свою очередь VEGF воздействует на эндотелиоциты, вызывая их пролиферацию и приводя к повышению проницаемости кровеносных капилляров. С этим связан ряд клинических проявлений данного синдрома, в первую очередь генерализованный отечный синдром (внесосудистая объемная перегрузка) в виде отеков мягких тканей, гидроторакса, гидроперикарда, асцита. Результаты некоторых исследований показывают прямую и сильную корреляцию между уровнями в сыворотке крови цитокина IL-6 и VEGF с одной стороны и активностью заболевания с другой ^[12,13].
Патогенез полинейропатии при POEMS-синдроме обусловлен отложением иммунных комплексов в vasa nervorum и epineurium, что активизирует местный иммунный ответ и приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов. Вследствие деструкции эндотелия в мелких vasa nervorum происходит высвобождение агрессивных металлопротеиназ и свободных радикалов, которые постепенно разрушают миелин ^[14,15].
Диагностика POEMS-синдрома (см. табл. 1) требует наличия у пациента одновременно двух обязательных (главных) диагностических критериев, хотя бы одного из трех диагностических критериев 1-го порядка и не менее одного из шести диагностических критериев 2-го порядка ^[1,4]. 
В качестве главных (обязательных) диагностических критериев рассматривают полирадикулонейропатию (как правило, демиелинизирующую) и моноклональную пролиферацию плазматических клеток, секретирующих парапротеин, который практически всегда представлен λ-типом. К числу первостепенных дополнительных диагностических критериев 1-го порядка относят Castleman’s disease, склеротические изменения костной ткани любой локализации и повышение концентрации в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов VEGF. В качестве второстепенных дополнительных диагностических критериев 2-го порядка рассматривают органомегалию (гепатоспленомегалию или лимфаденопатию), генерализованный отечный синдром (отеки мягких тканей, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит), эндокринопатию, кожные изменения (гипертрихоз, гиперпигментация, плетора, акроцианоз, гиперемия кожи, гломерулоидная гемангиома кожи, лейконихия), отек диска зрительного нерва, тромбоцитоз и полицитемию.

ТАБЛИЦА 1

Критерии диагностики POEMS синдрома ^[1] (с дополнениями)

Незначительную роль в диагностике POEMS-синдрома играют диагностические критерии 3-го порядка (так называемые другие симптомы и признаки), к каковым относят утолщение дистальных фаланг пальцев рук, значительное снижение массы тела, легочную гипертензию, рестриктивные заболевания легких, тромботические расстройства, диарею и снижение уровня холотранскобаламина (активной формы витамина В₁₂) в крови.
Для лечения пациентов с POEMS-синдромом в зависимости от особенностей клинической ситуации применяют лучевую терапию, цитостатики (melphalan, bortezomib), иммуномодуляторы с антиангиогенными свойствами (lenalidomide, thalidomide), моноклональные антитела, нейтрализующие биологическую активность VEGF (bevacizumab), а также аутотрансплантацию стволовых клеток крови ^[16,17].
Естественный прогноз POEMS практически не изучен. Клинический прогноз варьирует от хорошего до очень плохого и зависит от целого ряда факторов, наиболее значимыми из числа которых являются срок начала лечения, индивидуальная переносимость применяемых лекарственных препаратов, мотивация пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Однако самыми важными прогностическими факторами все-таки являются своевременность постановки диагноза и как можно более ранние сроки начала специфической терапии.
В настоящей статье авторы представляют описание клинического случая пациента 37 лет (МКАП №17215/0570/28/06/22), которого в течение 22 месяцев до момента постановки диагноза «Болезнь Кастлемана, мультицентрический вариант (multicentric Castleman disease; MCD), ассоциированный с POEMS синдромом» (далее – POEMS-MCD), наблюдали в многопрофильной медицинской клинике ЭКСКЛЮЗИВ (ООО «ЛКСЦ «Эксклюзив»; ОГРН 5067847102846; Санкт-Петербург).
Уникальность данного случая обусловлена двумя отличительными клиническими особенностями. Во-первых, тем, что за 12 месяцев до момента постановки диагноза POEMS-MCD пациенту, учитывая наличие у него неоспоримых показаний, была выполнена ортотопическая трансплантация печени. И, во-вторых, целым спектром тяжелых тромбогеморрагических, инфекционных, метаболических, сосудистых и прочих осложнений, которые развились несмотря на безукоризненно выполненный хирургический этап операции, были связаны причинно-следственной связью с недиагностированными у больного на тот момент гиперцитокинемией и синдромом LGSI (Low Grade Systemic Inflammation) системного воспаления низкой интенсивности, ассоциированными с POEMS, и потребовали длительного срока стационарного лечения пациента в послеоперационном периоде, который в общей сложности составил 109 койко-дней.

---

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В основу описания данного клинического случая положены анамнестические сведения, полученные непосредственно от самого пациента, а также результаты активного многомесячного наблюдения больного до момента постановки ему диагноза POEMS-MCD.
Декабрь 2015 г. Пациент случайно заметил «мягкую бородавку» на коже спины под углом правой лопатки. В течение последующих восьми с половиной лет до момента постановки диагноза POEMS-MCD «мягкая бородавка» практически не изменилась в размерах, никак не влияла на качество жизни и лишь в апреле 2024 г. была верифицирована как гломерулоидная гемангиома (рис. 1).

В течение трех последующих лет (2016, 2017, 2018 гг.) пациент вел активный образ жизни, много работал, занимался физической культурой и спортом, никаких жалоб у него не было.

Июнь 2018 г. (спустя три года после появления гломерулоидной гемангиомы и за 6 лет до момента постановки диагноза POEMS-MCD). В связи с внезапно возникшим интенсивным болевым синдромом в левом подреберье пациент в экстренном порядке был госпитализирован в хирургическое отделение СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», где провел 3 койко-дня. При выполнении УЗ исследования органов брюшной полости была выявлена гепатомегалия (диагностический критерий POEMS 2-го порядка). Выписан с диагнозом «Дискинезия желчевыводящих путей».

Май 2019 г. Пациент упоминает эпизод тупой травмы живота (бытовая травма). Амбулаторно было выполнено УЗ исследование органов брюшной полости и повторно выявлена гепатомегалия.

С середины 2021 г. (спустя шесть лет после появления гломерулоидной гемангиомы и за 3 года до момента постановки диагноза POEMS-MCD) пациент начал обращать внимание на периодическое вздутие и постепенное увеличение размеров живота. В этой связи в ноябре 2021 г. он обратился в поликлинику по месту жительства, где при выполнении УЗ исследования органов брюшной полости кроме гепатомегалии был впервые выявлен асцит (диагностический критерий POEMS 2-го порядка) и получен сомнительный результат ИФА-теста на наличие в крови суммарных антител к вирусу гепатита С (anti-HCV+/–). Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием к постановке диагноза «Декомпенсированный цирроз печени в исходе хронического гепатита С» и направлению больного на госпитализацию в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» – специализированный стационар для лечения больных инфекционными заболеваниями.

Декабрь 2021 г. В течение 9 дней пациент находился на стационарном лечении и проходил обследование в условиях СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». С этого периода времени по назначению врачей начал постоянно принимать мочегонные препараты – антагонист рецепторов альдостерона spironolactone в сочетании с петлевым диуретиком furosemide. На основании результатов проведенного серологического и молекулярно-биологического обследования HCV инфекция у больного была исключена, но этиология и характер поражения печени при этом по-прежнему оставались неустановленными. Пациенту впервые рекомендовали обратиться на консультацию в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ для оценки наличия показаний к пересадке печени.

Диагноз при выписке (ИБ №21315):
Основной: Хронический неверифицированный гепатит, цирротическая стадия, класса В по Child-Pugh.
Осложнения: Портальная гипертензия, варикозно расширенные вены пищевода 1 ст., эритематозная (портальная?) гастропатия, печеночная недостаточность.
Сопутствующий: Хронический гастродуоденит вне обострения.

В период с января по май 2022 г. больной отмечает значительное снижение массы тела (диагностический критерий POEMS 3-го порядка) с 85 до 59 кг за счет потери подкожно-жировой клетчатки и мышечной атрофии, а также, возможно, вследствие постоянного приема диуретиков spironolactone и furosemide. Характер питания в течение данного периода времени никак не менялся. При росте 178 см значение показателя ИМТ снизилось более чем на 30% от исходного с 26,8 до 18,6 кг/м². На фоне значительной потери массы тела и несмотря на прием больших доз диуретиков в сочетании с полным отказом от употребления поваренной соли асцит медленно, но неуклонно нарастал.

Июнь 2022 г. Пациент в плановом порядке был госпитализирован в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», где в течение 19 дней проходил обследование по поводу диуретикорезистентного асцита. При проведении инструментальных и лабораторных исследований у больного в дополнение к асциту впервые был выявлен еще один признак внесосудистой объемной перегрузки – двусторонний гидроторакс (диагностический критерий POEMS 2-го порядка) с минимальным коллабированием легочной ткани и целый ряд прочих диагностических признаков POEMS синдрома, в числе которых тромбоз селезеночной вены (диагностический критерий POEMS 2-го порядка) с инфарктом селезенки, тромбоз воротной вены (диагностический критерий POEMS 2-го порядка), субклинический гипотиреоз (диагностический критерий POEMS 2-го порядка), невысокий, но стойкий тромбоцитоз (диагностический критерий POEMS 2-го порядка) в интервале от 435×10⁹/л до 491×10⁹/л, а также остеосклеротические изменения в телах позвонков Th9 и Th12 (диагностический критерий POEMS 1-го порядка). Уровень онкомаркера СА125, который представляет собой гликопротеин, обнаруживаемый практически во всех тканях из целомического эпителия, в том числе в мезотелии, покрывающим листки брюшины и плевры, составил 135 Ед/л (референсные значения: 0,00-35,00 Ед/мл).

Во время данной госпитализации больному впервые в жизни был выполнен лечебно-диагностический лапароцентез и эвакуировано 9.000 см³ асцитической жидкости геморрагического характера (со слов больного, «кровавый асцит»). Результаты цитологического исследования препаратов осадка асцитической жидкости выявили сплошное покрытие эритроцитами всех полей зрения в сочетании с умеренным количеством лимфоцитов, гистиоцитарно-макрофагальных элементов и клеток реактивно измененного мезотелия. При выписке было рекомендовано усилить диуретическую терапию третьим мочегонным препаратом – ингибитором карбоангидразы acetazolamide, устно высказано предположение о наличии у пациента «хронической формы» синдрома Бадда-Киари (Budd-Chiari Syndrome) и повторно рекомендована консультация в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ для оценки наличия показаний к пересадке печени.

Диагноз при выписке (ИБ №863319/16131):
Основной: Хронический гепатит неуточненной этиологии, цирротическая стадия, класса В по Child-Pugh.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии (напряженный асцит, лапароцентез от 16/06/2022, варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия с явлениями гиперспленизма). Печеночно-клеточная недостаточность 1 ст.
Сопутствующий: Тромбоз селезеночной вены. Недостаточность кардии. Портальная гастропатия. Поверхностный дуоденит. Хронический панкреатит. Железодефицитная анемия легкой степени. ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Гепаторенальный синдром, ХПН 0-1 ст. Гиперурикемия. Лапароцентез. Субклинический гипотиреоз. ДДЗП. Участки остеосклероза в телах Th9, Th12.

28 июня 2022 г. (чуть меньше чем за 2 года до момента постановки диагноза POEMS-MCD) больной обратился на консультацию в специализированное научно-клиническое отделение инновационной гепатологии многопрофильной медицинской клиники ЭКСКЛЮЗИВ. В клинике был проведен мультидисциплинарный врачебный консилиум, в ходе которого врач-гематолог заострил особое внимание на наличии у пациента одновременно невысокого, но стойкого тромбоцитоза в интервале от 435×10⁹/л до 491×10⁹/л и тромбоза селезеночной вены, ставшего причиной венозного инфаркта селезенки предположительно 4 года назад (в июне 2018 г.). Вышеуказанные обстоятельства явились основанием предположить диагноз «Миелофиброз». Гематолог рекомендовал выполнить стернальную пункцию (исследование костного мозга) и трепанобиопсию (исследование кроветворных клеток, костной ткани и стромы).

Июль 2022 г. Больной был осмотрен и консультирован врачом-гематологом НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ. Консультант высказал сомнение в том, что пациент страдает миелофиброзом, но все же настоятельно рекомендовал госпитализацию в отделение гематологии СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» для прохождения обследования.

Июль-август 2022 г. В течение 18 суток больной находился на обследовании в гематологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31». В стационаре были выполнены стернальная пункция и правосторонняя трепанобиопсия, а также молекулярно-генетическое исследование костного мозга на наличие мутации V617F в гене JAK2, мутаций W515L и W515K в гене MPL, мутации D816V в гене KIT, мутаций в 12 экзоне гена JAK2:

• миелограмма (29.07.2022 г.): эритроидный росток сужен до 6,8%; тип кроветворения нормобластический; отмечается задержка созревания на стадии базофильных (ИСЭ 0,77); морфологически умеренно сохранено соотношение Э/М = 1/11; миелоидный росток составил 74,8%; в нейтрофильном ряду отмечается относительная миелоцитарная реакция до 14,6% (ИСИ 0,81); морфологически гранулоцитарный ряд умеренно сохранен, моноцитоз до 4%, бласты 0,6%, лимфоциты 14,8%; плазмоклеточная реакция до 3,6% в достаточном количестве;
• гистологическое исследование трепанобиоптата костной ткани (29.07.2022 г.): керн подвздошной кости 55,0×3,0 мм; материал репрезентативный; миелоидная ткань распределена равномерно, занимая не менее 80% площади костно-мозговых пространств; гемопоэз 3-х ростковый; мегакариоцитарный росток – количество мегакариоцитов увеличено (без подсчета), клетки средних и малых размеров, распределены дискретно в центральных отделах ячеек, выявлены единичные сцепленные скопления не более 3-х клеток; ядра мегакариоцитов с чертами выраженной «дисплазии» гипо/гиперлобулярные, фрагменты доли, лежащие раздельно, ядра неправильной формы; гранулоцитарный росток – образован клеточными элементами пролиферативной и созревающей популяции; эритроцитарный росток – немногочисленные компактные скопления эритрокариоцитов нормобластического ряда; лейко-эритробластическое соотношение приблизительно 10:1; плазматические клетки – имеют типичные цитологические признаки, распределены одиночно в интерстиции; лимфоидная популяция зрелоклеточная, распределена в интерстиции равномерно; заключение: нормоклеточный костный мозг; 2-х ростковая гиперплазия миелоидной ткани (мегакариоциты/гранулоциты); ретикулиновый фиброз стромы не выявлен;
• при исследовании костного мозга мутации в генах JAK2, MPL и KIT не были выявлены.

Во второй день пребывания в стационаре больному с целью купирования высокой внутрибрюшной гипертензии, связанной с диуретикорезистентным асцитом, было выполнено «хроническое» (длительностью более 72 часов) дренирование брюшной полости и в течение последующих нескольких дней поэтапно эвакуировано не менее 20.000 см3 асцитической жидкости геморрагического характера (рис. 2).

Дефицит ЭЦОП (эффективного циркулирующего объема плазмы) частично восполняли 10% раствором человеческого альбумина.

Морфологию и процентное содержание красных кровяных телец эритроцитов в единице объема асцитической жидкости не определяли. В то же время результаты цитологического исследования препаратов осадка асцитической жидкости показали наличие признаков перстневидноклеточной аденокарциномы неуточненной локализации, в связи с чем пациенту было рекомендовано пройти соответствующее обследование для исключения онкологического заболевания.

В ходе проведения лабораторно-инструментального обследования у больного в дополнение к уже выявленным месяцем ранее клинико-лабораторным и инструментальным диагностическим критериям POEMS, в числе которых следует упомянуть гепатомегалию, асцит, двусторонний гидроторакс, субклинический гипотиреоз, остеосклеротические изменения в телах позвонков Th9 и Th12, тромбоцитоз в интервале от 368×10⁹/л до 450×10⁹/л, тромбоз селезеночной вены и тромбоз воротной вены, были впервые выявлены тромбоз латеральной вены левой руки (диагностический критерий POEMS 3-го порядка), а также лимфаденопатия шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (диагностический критерий POEMS 2-го порядка). Небезынтересно отметить, что по данным УЗ-исследования кровеносных сосудов кровоток в тромбированных селезеночной и воротной венах оставался частично сохраненным, в то время как в тромбированной латеральной подкожной вене левой руки полностью отсутствовал.

Диагноз при выписке (ИБ №12895):
Основной: Перстневидноклеточная аденокарцинома неуточненной локализации.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Портальная гастропатия. Повторный лапароцентез. Спленомегалия. Тромбоз селезеночной и воротной вен неизвестной давности. Анемия смешанного генеза, легкая форма.
Сопутствующий: Стихающий тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022 с высоким риском распространения тромба на глубокие вены. Субклинический гипотиреоз. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Участки остеосклероза в телах позвонков Th9 и Th12.

Комментарий авторов: Обследование в условиях гематологического отделения не выявило причину невысокого, но стойкого тромбоцитоза в сочетании с тромбозами различных вен. Предполагавшийся у больного диагноз «Миелофиброз» не был подтвержден, но несмотря на это все равно сохранялось устойчивое мнение, что пациент страдает каким-то заболеванием крови.

Август 2022 г. Больной начал обращать внимание на необычный цвет кожи обеих ног (диагностический критерий POEMS 2-го порядка) от пальцев стоп до коленных суставов (рис. 3), который появлялся после длительной ходьбы или нахождения в течение длительного времени в вертикальном положении.

Август 2022 г. Больной проходил амбулаторное обследование в ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)». По результатам выполненных лабораторных и инструментальных исследований, включая ПЭТ-КТ с контрастным усилением, у пациента были подтверждены остеосклеротические изменения в телах позвонков Th9 и Th12 и распространенная лимфаденопатия шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. По-прежнему продолжал обращать на себя внимание не очень высокий, но стойкий тромбоцитоз 479×10⁹/л. В крови впервые была выявлена повышенная концентрация онкомаркера АФП / альфа-фетопротеина 122 МЕ/мл (референсные значения: 0,00-5,80 МЕ/мл).

Диагноз по результатам обследования (МКАП №971842):
Основной: D37.6 Новообразование неопределенного или неизвестного характера печени, желчного пузыря и желчных протоков.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Асцит. Анемия.

В августе-сентябре 2022 г. несмотря на массивную диуретическую терапию тремя мочегонными препаратами у больного продолжал медленно, но неуклонно нарастать изнуряющий асцит, вследствие чего прогрессивно повышался уровень внутрибрюшного давления. Все это в совокупности явилось причиной и в конце концов привело к клинической манифестации абдоминального компартмент-синдрома, проявившегося постепенно нараставшей одышкой (вследствие вентиляционной дыхательной недостаточности), уменьшением объема выделяемой мочи (вследствие преренальной олигурии) и даже незначительным угнетением сознания до уровня оглушения (13-14 баллов по Glasgow Coma Scale). Подробное описание во многом похожей клинической ситуации «многомесячного» изнуряющего рефрактерного асцита у 46-летнего пациента с POEMS синдромом представили в 1999 г. E.G. Siegel и др. Авторы предложили рассматривать POEMS синдром в качестве одной из редких, но все же возможных причин рефрактерного асцита у так называемых нецирротических больных ^[18].

20 сентября 2022 г. пациент по экстренным клиническим показаниям (одышка, олигурия, угнетение сознания) был госпитализирован в терапевтическое отделение №2 (НИИ ревматологии и аллергологии) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, где провел 28 койко-дней.
В первые же сутки пребывания в стационаре больному выполнили «хроническое» (более чем на 72 часа) дренирование брюшной полости с последующей поэтапной в течение 23 суток эвакуацией в общей сложности не менее 80.000 см3 мутной темно-желтой асцитической жидкости, но уже без видимого геморрагического компонента (рис. 4). Дефицит ЭЦОП частично восполняли 10% раствором человеческого альбумина.

В начале четвертой недели пребывания дренажа в брюшной полости у пациента остро развился эпизод культуронегативного перитонита, который проявлялся соответствующей клинической симптоматикой (фебрильная лихорадка, боли по всему животу разлитого характера, вздутие живота) и был подтвержден обнаружением в асцитической жидкости массивных скоплений нейтрофильных лейкоцитов (культуронегативный нейтрофильный асцит) в сочетании с повышенным уровнем в крови биомаркера бактериальной инфекции прокальцитонина 83,160 мкг/л. Атипичных опухолевых клеток в асцитической жидкости выявлено не было. Подобную клиническую ситуацию нейтрофильного асцита с отрицательными результатами повторных бактериологических исследований асцитической жидкости у 52-летнего пациента с POEMS-синдромом и так называемой нецирротической портальной гипертензией в 1998 г. описали P. Stepani и соавт. ^[19].
При проведении спиральной КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза у пациента в дополнение к уже имевшимся на тот момент остеосклеротическим очагам в телах позвонков Th9 и Th12 (размеры очагов в динамике увеличились) были выявлены «новые» очаги остеосклероза в обеих подвздошных костях, а также констатирована отрицательная динамика забрюшинной, парааортальной, аортокавальной, мезентериальной и паховой лимфаденопатии (размеры лимфатических узлов всех вышеперечисленных групп увеличились).
Наряду с этим у больного была впервые выявлена повышенная концентрация в крови антител к бета-2-гликопротеину класса IgG 29,84 RU/ml (референсные значения: < 20,00 RU/ml) и повторно выявлен повышенный уровень тиреотропного гормона, в связи с чем врач-эндокринолог назначил заместительную терапию препаратом levothyroxine sodium в дозе 50 мкг/сут.
Обращал на себя внимание тот факт, что в течение всего времени пребывания в стационаре у больного сохранялся невысокий, но стойкий тромбоцитоз в интервале от 424×10⁹/л до 480×10⁹/л. Это не позволяло отказаться от мысли о наличии у больного патологии системы крови.

Диагноз при выписке (ИБ №35640/С2022):
Основной: Новообразование неуточненной локализации? Антифосфолипидный синдром? Синдром портальной гипертензии. Варикозно расширенные вены пищевода I ст. Асцит 3 ст. Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензивная гастропатия (1 ст. по McCormack) с единичными эрозиями. Фиброз печени F1 по MЕTAVIR от 24/03/2022.
Осложнения: Двусторонний гидроторакс, минимально выраженный. Тромбоз селезеночной и воротной вен неизвестной давности. Перенесенный инфаркт селезенки неизвестной давности. Анемия смешанного генеза, легкая форма.
Сопутствующий: Аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз. Стихающий тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022 с высоким риском распространения тромба на глубокие вены. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Участки остеосклероза в телах позвонков Th9, Th12 и обеих подвздошных костях.
Комментарий авторов: Обращала на себя внимание следующая клиническая особенность: у больного имели место неоспоримые признаки синдрома портальной гипертензии (варикозно расширенные вены пищевода, портальная гипертензивная гастропатия, асцит) и при этом отсутствовали какие-либо доказательства наличия у него значимых фиброзно-цирротических изменений паренхимы печени (см. диагноз при выписке). Это обстоятельство наводило на мысль о том, что портальная гипертензия в данном случае носила нецирротический характер, то есть не была связана с фиброзно-цирротическими изменениями паренхимы печени. Описания единичных случаев нецирротической портальной гипертензии у пациентов с POEMS синдромом в своих работах приводят целый ряд авторов ^{[20,21,22,23,24]}. Так, L. Wu и др. (2017) предлагают рассматривать синдром портальной гипертензии как один из возможных, хотя и редких вариантов клинической манифестации POEMS и рекомендуют в процессе поиска причин портальной гипертензии всегда учитывать POEMS-синдром ^[21]. Y. Chen и соавт. (2022) рассматривают значения лабораторного показателя сывороточно-асцитического альбуминового градиента (англ.: SAAG; Serum-Ascites Albumin Gradient), превышающие 11 г/л, как характерные для синдрома POEMS ^[20]. В то же время F. Belabbes и др. (2022), наоборот, считают портальную гипертензию исключительно редким и нехарактерным клиническим проявлением POEMS синдрома ^[24]. Особого внимания засуживает интересная гипотеза S. Campos и др. (2017) о том, что в основе приобретенной портальной гипертензии у больных с POEMS лежат специфические особенности внутрипеченочного кровообращения, напрямую связанные с патогенезом POEMS. «Дефект» внутрипеченочного кровотока, который у таких больных возникает вследствие сочетанного воздействия на мелкие внутрипеченочные сосуды VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1β, фактор некроза опухоли-α, фактор роста опухоли-β) и протромботических факторов (аберрации в комплексе тромбин-антитромбин), объясняет возможную причинно-следственную связь между POEMS и нецирротической портальной гипертензией, хотя эта связь все еще окончательно не доказана ^[22].

В сентябре-октябре 2022 г. (примерно за полтора года до момента постановки диагноза POEMS-MCD) пациент впервые в жизни обратил внимание на появление болевых ощущений и чувства онемения в области пятых пальцев обеих стоп. В этой связи был осмотрен и консультирован флебологом (сердечно-сосудистым хирургом) и неврологом, который диагностировал полинейропатию смешанного генеза с болевым синдромом. С целью лечения нейропатической боли пациент начал принимать синтетический антиконвульсант pregabalin. Болевой синдром постепенно был купирован, но расстройства чувствительности продолжали сохраняться и далее. Демиелинизирующий характер полирадикулонейропатии у больного был установлен по результатам ЭНМГ исследования только лишь весной 2024 г., то есть спустя полтора года после манифестации неврологических расстройств.

Ноябрь 2022 г. Пациент в очередной раз был осмотрен и консультирован врачом-гематологом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ. На основании выявленной повышенной концентрации в крови антител к кардиолипину класса IgG 32,64 GPL-U/ml (референсные значения: <12 GPL-U/ml) и с учетом выявленной двумя месяцами ранее (в сентябре 2022 г.) повышенной концентрации антител к бета-2-гликопротеину класса IgG 29,84 RU/ml (референсные значения: < 20,00 RU/ml) врач-консультант согласился с высказанным ранее предположением о наличии у пациента первичного антифосфолипидного синдрома, в связи с чем назначил антикоагулянт непрямого действия warfarin в дозе 2,5 мг/сут.

Декабрь 2022 г. Пациент был госпитализирован по экстренным клиническим показаниям в стационарное отделение скорой медицинской помощи клиники научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, где провел 3 койко-дня. Показаниями к экстренной госпитализации, как и тремя месяцами ранее вновь послужили развившиеся на фоне быстро нараставшей внутрибрюшной гипертензии одышка, олигурия и угнетение сознания до 13 баллов по Glasgow Coma Scale.
В первые сутки пребывания в стационарном отделении больному с целью коррекции вышеуказанных осложнений высокой внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома в очередной раз был выполнен лечебно-диагностический лапароцентез и в течение одних суток эвакуировано в общей сложности не менее 20.000 см3 мутной темно-желтой асцитической жидкости (рис. 5).

Результаты бактериологического исследования асцитической жидкости были отрицательными. Дефицит ЭЦОП частично восполняли 10% раствором человеческого альбумина.
Особое внимание среди результатов рутинного лабораторного обследования на данном этапе, как и прежде обращал на себя нараставший тромбоцитоз 753×10⁹/л, 777×10⁹/л.

Диагноз при выписке (№ м/к 51535/С2022):
Основной: К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

Февраль 2023 г. Больной в плановом порядке был госпитализирован для обследования в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ. В стационаре провел 8 койко-дней. Были выполнены диагностическая лапароскопия и интраоперационная биопсия правой доли печени с последующим гистологическим исследованием гепатобиоптата. В ходе операции из брюшной полости эвакуировано не менее 15.000 см³ асцитической жидкости. Результаты цитологического исследования препаратов осадка асцитической жидкости показали наличие большого количества неизмененных эритроцитов, единичных зрелых лимфоцитов, клеток мезотелия с дистрофическими и реактивными изменениями и отсутствие клеток с признаками атипии. Среди результатов лабораторного обследования по-прежнему привлекал к себе внимание тромбоцитоз 781×10⁹/л.
Гистологическое исследование гепатобиоптата (15.02.2023 г.): представлены фрагменты краевых (подкапсульных) отделов печени с сохраненной структурой; большинство портальных трактов неравномерно расширены за счет фиброза стромы, частью неправильной формы за счет очагового перипортального сегментарного фиброза; желчные протоки представлены во всех портальных трактах, обычного строения, сопровождаются артериями соответствующего калибра с неравномерно утолщенными стенками за счет пролиферативных изменений клеток эндотелиальной выстилки и нерезко выраженной гипертрофии клеток гладкомышечного слоя; билиарный эпителий с нерезко выраженными реактивными изменениями; ветви воротной вены в строме портальных трактов содержатся в избыточном количестве, большинство их с резко утолшенными стенками преимушественно за счет гипертрофии глалкомышечных клеток, просвет их резко сужен, щелевидный, клетки эндотелиальной выстилки здесь с явлениями резко выраженной пролиферации; в серии гистологических срезов одна из ветвей воротной вены с явлениями тромбоза с хорошо выраженными признаками организации в виде коллагенизации и фиброза тромботических масс, а также с проявлениями текущей реканализации организующегося тромба; строма портальных трактов неравномерно (в целом – скудно) инфильтрирована лимфоцитами; в перипортальных отделах печеночных долек очаговая лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, расположенная среди чаще некрупных групп гепатоцитов с некробиотическими изменениями; внутри печеночных долек распространенная неравномерная пролиферация купфферовских клеток и мелкоочаговая лимфо-гистиоцитарная инфильтрация; стенки центральных вен неравномерно (чаще – значительно) утолщены за счет выраженного фиброза стенок и неравномерно выраженного периваскулярного центролобулярного фиброза; гепатоциты умеренно полиморфны, частью с несколько увеличенными ядрами и преимущественно неравномерным размещением в них хроматина; часть увеличенных ядер гепатоцитов содержат довольно крупные внутриядерные включения; цитоплазма гепатоцитов зернистая или неравномерно просветленная, рыхлокомковатая, расширенная; цитоплазма гепатоцитов преимущественно центролобулярных отделов печеночных долек имеет слабо выраженную гранулярную хологенную прокрашенность; признаков протокового и капиллярного холестаза нет; при иммуногистохимическом исследовании экспрессии HBsAg, HBcAg, NS3HCV в ткани печени не выявлено.
Диагноз при выписке (ИБ №3467/С2023):
Основной: D48.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера неуточненное. Антифосфолипидный синдром? Диагностическая лапароскопия. Биопсия печени от 07/02/2023.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Варикозно расширенные вены пищевода 1 ст. Асцит 3-2 ст. Лапароцентез от 16/06/2022, 25/07/2022, 19/09/2022, 13/12/2022. Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензивная гастропатия 1 ст. (по McCormack). Фиброз печени F1 по METAVIR от 24/03/2022. Двусторонний гидроторакс минимально выраженный. Тромбоз селезеночной и воротной вен неизвестной давности. Перенесенный вероятный инфаркт селезенки неизвестной давности. Анемия смешанного генеза (железодефицитная, анемия хронического заболевания?) легкой степени тяжести.
Сопутствующий: Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Стихающий тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022, высокий риск распространения тромбоза на глубокие вены. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, участки остеосклероза в телах позвонков Th9, Th12, обеих подвздошных костях.
Заключение: Морфологические проявления распространенной окклюзии внутрипеченочных вен (ветвей воротной вены – в виде фокального тромбоза и реканализации, продуктивного флебита с выраженной гипертрофией гладкомышечных клеток стенок и пролиферативных изменений клеток эндотелиальной выстилки; ветвей печеночных вен – в виде выраженного склерозирующего флебита) при практически полном отсутствии изменений гепатоцитов и каких-либо значимых фиброзно-цирротических изменений паренхимы. Результаты гистологического исследования гепатобиоптата показали наличие продуктивного эндофлебита и тромбоза преимущественно ветвей воротной вены, а также ветвей печеночных вен (веноокклюзионная болезнь печени?), что в совокупности можно было рассматривать в качестве тяжелого заболевания сосудов печени неуточненной на тот момент этиологии.

03 марта 2023 г. Получены результаты ПЦР-тестирования крови больного на наличие мутаций JAK2 (мутации 12 экзона) – не обнаружены; CALR (мутации 9 экзона) – не обнаружены; MPL (мутации 515 кодона) – не обнаружены; JAK2 (мутация V617F)* – не обнаружена; мутация в гене NPM1 – не обнаружена.

17 марта 2023 г. Больной был консультирован врачом-гастроэнтерологом и руководителем группы трансплантационной хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ.
Заключение: Веноокклюзионная болезнь? Синдром Бадда-Киари? MELD 16 баллов. Child-Pugh 9 баллов. Портальная гипертензия. Варикозно расширенные вены пищевода II ст. Асцит. Тромбоз селезеночной и воротной вен неизвестной давности. Перенесенный инфаркт селезенки. Тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022. С учетом высокого риска развития кровотечения, связанного с портальной гипертензивной гастропатией и/или ВРВП, а также невозможностью проведения операции TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) из-за высокого риска тромбоза шунта больному рекомендована постановка на лист ожидания трансплантации печени в ургентном порядке.
Комментарий авторов: Сочетание распространенной тромботической окклюзии внутрипеченочных ветвей воротной вены и печеночных вен с тромбозами основных стволов воротной вены и селезеночной вены позволило трактовать клиническую ситуацию у пациента как доброкачественный нецирротический висцеральный тромбоз, осложненный нецирротической портальной гипертензией. Для лечения прогрессирующего доброкачественного нецирротического висцерального тромбоза, вне зависимости от вызвавшей его причины, применяют антикоагулянты, интервенционные радиологические процедуры и трансплантацию печени. В качестве наиболее частых причин доброкачественного нецирротического висцерального тромбоза рассматривают в первую очередь различные миелопролиферативные новообразования (эритремию, миелофиброз, эссенциальную тромбоцитемию). Именно данное обстоятельство в совокупности с неуклонно нараставшим тромбоцитозом вновь наводило на мысль о наличии у пациента заболевания крови.
Здесь следует отметить, что одним из основных клинических синдромов, который значительно снижал качество жизни пациента и представлял потенциальную угрозу, был изнуряющий диуретикорезистентный асцит с высокой внутрибрюшной гипертензией. В течение 8 месяцев, предшествовавших операции ортотопической трансплантации печени (с июля 2022 г. по март 2023 г.), пациенту неоднократно выполняли лечебно-диагностические лапароцентезы и в общей сложности эвакуировали 144.000 см³ асцитической жидкости. Результаты многократных лабораторных и цитологических исследований асцитической жидкости не вносили никакой диагностической ясности. За все время наблюдения у больного ни разу не был определен сывороточно-асцитический альбуминовый градиент, на диагностическую эффективность которого у больных с POEMS-синдромом в своей работе указали Y. Chen и соавт. ^[20].

22 марта 2023 г. Пациент в срочном порядке был госпитализирован в отделение хирургии №2 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ, где ему была выполнена операция: лапаротомия по Starlz, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, ортотопическая трансплантация печени по методике piggy-back, спленэктомия. Операция прошла успешно, ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно, заживление ран первичным натяжением (рис. 6).

После спленэктомии количество тромбоцитов в периферической крови резко возросло, тромбоцитоз достиг экстремальных значений 1.250×10⁹/л, 1.353×10⁹/л. В стационаре провел 27 койко-дней.
Диагноз при выписке (ИБ №1624/23):
Основной: К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. Операция (22/03/2023): лапаротомия по Starlz, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, ортотопическая трансплантация печени по методике piggy-back, спленэктомия.
Конкурирующий диагноз: Веноокклюзионная болезнь? Синдром Бадда-Киари? MELD 16 баллов (от 18/03/2023). Прогностический класс В по Child-Pugh.
Осложнения: К76.6 Портальная гипертензия. I85.9 ВРВП (?) ст. R18 Асцит. Тромбоз селезеночной и воротной вены неизвестной давности. D73.5 Перенесенный инфаркт селезенки. Тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022. Постспленэктомический синдром.
Сопутствующий: D75.1 Тромбоцитоз.
На 26-е сут. послеоперационного периода при выполнении планового ангиографического исследования в объеме верхней мезентерикографии, целиакографии и артериогепатикографии (сосудистый доступ a. femoralis sinistra) у больного был выявлен гемодинамически значимый стеноз анастомоза общей печеночной артерии, что послужило основанием для повторной госпитализации.

28 апреля 2023 г. Повторная госпитализация в отделение хирургии №2 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ. 03/05/2023 – операция: стентирование общей печеночной артерии. 05/05/2023 – санация и дренирование гематомы мягких тканей левой паховой области, ревизия зоны пункции, остановка кровотечения (рис. 7). В стационаре провел 26 койко-дней, при выписке тромбоцитоз 899×10⁹/л.

Диагноз при выписке (ИБ №2416/23):
Основной: К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. Операция: лапаротомия по Starlz, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, ортотопическая трансплантация печени по методике piggy-back, спленэктомия (22/03/2023). I70.8 Атеросклеротический стеноз печеночной артерии. Стентирование общей печеночной артерии (03/05/2023).
Осложнения: К76.6 Портальная гипертензия. I85.9 ВРВП (?) ст. R18 Асцит. Тромбоз селезеночной и воротной вены неизвестной давности. D73.5 Перенесенный инфаркт селезенки. Тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022. Постспленэктомический синдром.
Сопутствующий: D75.1 Тромбоцитоз.

23 мая 2023 г. В связи с возникшими непредвиденными клиническими обстоятельствами больной был вновь госпитализирован в отделение хирургии №2 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Министерства здравоохранения РФ. В течение последующего периода нахождения пациента в стационаре неожиданной клинической особенностью явились неоднократные желудочно-кишечные и полостные аррозивные (нехирургические) кровотечения несмотря на полностью компенсированную синтетическую функцию печени, достаточный коагуляционный потенциал и нараставший экстремальный тромбоцитоз 1.157×10⁹/л, 1.458×10⁹/л, 1.839×10⁹/л. Учитывая неясный патогенез массивных кровотечений нехирургической природы, больной в очередной раз был консультирован врачом-гематологом многопрофильной медицинской клиники ЭКСКЛЮЗИВ (выездная консультация). Консультант повторно высказался в пользу хронического миелопролиферативного заболевания (эссенциальная тромбоцитемия? или идиопатический миелофиброз?), не исключая при этом вероятность диагноза «Антифосфолипидный синдром». Рекомендована билатеральная трепанобиопсия гребня подвздошной кости для сравнения с результатами предыдущего гистологического исследования.
Ретроспективный анализ клинической ситуации, выполненный после выписки пациента из стационара, показал, что патогенез имевших место у больного нехирургических кровотечений был обусловлен патофизиологическими особенностями POEMS-синдрома, для естественного течения которого характерны стойкая и высокая гиперцитокинемия IL-6, TNF-α и IL-1β, высокая концентрация в сыворотке крови VEGF и синдром системного воспаления низкой интенсивности (LGSI). Подробное описание феномена цитокинового шторма IL-6, TNF-α и IL-1β у больных с POEMS синдромом в своей работе в 2021 г. представили А. Carbone и соавт. ^[25].
Также следует отметить, что во время данной госпитализации пациенту были выполнены несколько полостных хирургических операций, лечебно-диагностических пункций и эндоскопических вмешательств, в числе которых:
29/05/2023 – операция: санация, ревизия, дренирование брюшной полости; дренирование биломы;
30/05/2023 – операция: релапаротомия; санация, ревизия брюшной полости; резекция некротизированных желчных протоков до конфлюенса; формирование билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки с межкишечным анастомозом;
01/06/2023 – операция: релапаротомия с частичным снятием швов с срединной послеоперационной раны; санация, ревизия брюшной полости; санация гематомы, гемостаз; редренирование брюшной полости;
07/06/2023 – пункция и дренирование правой плевральной полости;
09/06/2023 – операция: релапаротомия, санация, ревизия брюшной полости;
12/06/2023 – пункция и дренирование левой плевральной полости;
16/06/2023 – операция: торакоскопия слева, санация, ревизия левой плевральной полости, активное вакуум-дренирование левой плевральной полости;
21/06/2023 – видеогастроскопия, эндоскопический гемостаз (клипирование) сосуда в области межкишечного анастомоза.

Диагноз при выписке (ИБ №2840/23):
Основной: Синдром Бадда-Киари. К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. Трансплантация печени, спленэктомия от 22/03/2023.
Осложнения: R18. Асцит. D73.5 Перенесенный инфаркт селезенки. Тромбоз латеральной подкожной вены левой руки от 22/07/2022. Постспленэктомический синдром. I70.8 Стеноз общей печеночной артерии. Билома в ложе желчного пузыря. Операция: Санация, ревизия, дренирование брюшной полости. Дренирование биломы от 29/05/2023. Ишемический некроз желчных протоков трансплантата. Резекция некротизированных желчных протоков до конфлюенса. Формирование билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки от 30/05/2023. Кровотечение в брюшную полость. Санация, ревизия брюшной полости. Гемостаз от 01/06/2023. Недренируемое жидкостное скопление брюшной полости. Правосторонний плеврит. Правосторонний гидроторакс. Торакоцентез справа от 07/06/2023. Левосторонний плеврит. Левосторонний гидроторакс. Торакоцентез слева от 12/06/2023. Гипокоагуляционное желудочно-кишечное кровотечение и гемоторакс слева. Операция: Торакоскопия слева, санация, ревизия левой плевральной полости, активное вакуум-дренирование левой плевральной полости от 16/06/2023. Желудочно-кишечное кровотечение из зоны межкишечного анастомоза. Эндоскопический гемостаз (клипирование) от 21/06/2023.

Сопутствующий: Z94.4 Наличие трансплантированной печени от 22/03/2023. D75.1 Тромбоцитоз.

Август 2023 г. Спустя 5 месяцев после операции ортотопической трансплантации печени у пациента впервые с помощью метода вибрационно-контролируемой транзиентной эластографии (VCTE, Vibration-Controlled Transient Elastography) на устройстве FibroScan 502 (серийный номер F00472) был оценен показатель «жесткости» (LS, Liver Stiffness) трансплантированной печени (рис. 8).

Значение показателя LS составило 8,8 кПа, что соответствовало F2 стадии печеночного фиброза. Значение расчетного показателя IQR составило 1,8 кПа. Коэффициент «надежности» IQR/Me исследования VCTE составил 1,8/8,8=0,2.

Ноябрь 2023 г. Спустя три месяца показатель LS «жесткости» трансплантированной печени был оценен повторно. Его значение повысилось до 10,1 кПа. Значение расчетного показателя IQR составило 0,6 кПа. Коэффициент «надежности» IQR/Me повторного VCTE исследования составил 0,6/10,1=0,05. Столь быстрая динамика нарастания показателя LS за столь короткий промежуток времени (0,43 кПа/мес.) наводила на мысль о неблагополучии трансплантированной печени, которое могло быть связано с каким-то неуточненным на тот момент системным патологическим процессом, каковым в конце концов оказался POEMS-MCD.

Декабрь 2023 г. Больной был осмотрен и консультирован врачом-гематологом ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук». Учитывая длительно сохранявшийся экстремальный тромбоцитоз 1.408×10⁹/л и приняв во внимание отрицательные результаты молекулярно-генетического тестирования костного мозга и крови, врач-консультант высказался в пользу диагноза «Хронической три-негативной миелопролиферативной болезни» (D47.1 по МКБ) и назначил пациенту противоопухолевый препарат (антиметаболит) hydroxycarbamide в дозе 1.000 мг/сут.

С января 2024 г. пациент начал обращать внимание на значительное изменение цвета кожи не только нижних конечностей (рис. 9), что он заметил еще в августе 2022 г., но также обеих кистей и даже дистальных отделов предплечий (рис. 10).

После 6 недель приема препарата hydroxycarbamide количество тромбоцитов у пациента не снижалось, по-прежнему сохранялся экстремальный тромбоцитоз (1.388×10⁹/л).

Февраль 2024 г. Пациент был осмотрен и консультирован старшим врачом-неврологом многопрофильной медицинской клиники ЭКСКЛЮЗИВ. При осмотре предъявлял жалобы на:

• онемение дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев ног с подошвенной стороны, онемение дистальных фаланг (с ладонной поверхности) I и II пальцев левой кисти;
• периодическое онемение подушечки I пальца правой кисти; шаткость и нарушение походки и равновесия (субъективно не чувствует опору на стопы); слабость в левой стопе;
• периодические ощущения «покалывания иголкой» в области обеих стоп, иногда в мышцах обеих голеней; частые крампи в икроножных мышцах и мышцах стоп;
• ощущение, что ноги «гудят», усиливающееся в ночное время;
• отечность обеих голеней и пальцев обеих стоп;
• непроизвольное напряжение мышц голеней (со слов, ощущение, что голени становятся каменными).

Врач-консультант высказал предположение о наличии у пациента тяжелой формы хронической дистальной полинейропатии преимущественно нижних конечностей, в связи с чем рекомендовал выполнить ЭНМГ (электронейромиографию) и определить концентрацию в крови холотранскобаламина (активной формы витамина В₁₂). Результаты ЭНМГ (рис. 11) показали наличие признаков значительно выраженного в нижних конечностях и умеренно выраженного в верхних конечностях хронического аксонально-демиелинизирующего поражения моторных и сенсорных волокон периферических нервов по полиневритическому типу – демиелинизирующая полинейропатия (обязательный диагностический критерий POEMS-синдрома).

Результаты лабораторного тестирования крови показали пониженную концентрацию активной формы витамина В₁₂ 19,00 пмоль/л (диагностический критерий POEMS 3-го порядка).

Март 2024 г. Врач-ревматолог СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25» после осмотра пациента и знакомства с медицинской документацией исключил какое-либо определенное системное (ревматологическое) заболевание.

Март 2024 г. Очередная консультация врача-гематолога НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ оказалась результативной. Гематолог высказал предположение о POEMS синдроме и назначил дополнительное обследование. Результаты обследования выявили в сыворотке крови парапротеин в концентрации 0,59 г/л, представленный IgG/лямбда (содержание 0,44 г/л) и IgG/каппа (содержание 0,15 г/л), а также высокие концентрации фактора роста эндотелия сосудов VEGF > 2.000 МЕ/мл (референсные значения: 0-691 МЕ/мл), провоспалительного цитокина IL-6 11,2 пг/мл (референсные значения: < 6 пг/мл) и антигена фактора Виллебранда VWF 208% (референсные значения: 42,0-140,8%). Таким образом, у больного были выявлены обязательный диагностический критерий POEMS (избыточная моноклональная пролиферация плазматических клеток) и диагностический критерий POEMS 1-го порядка (повышенная концентрация VEGF в сыворотке крови).

Апрель-май 2024 г. Пациент проходил обследование на базе отделения трансплантации костного мозга для взрослых НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ в соответствии с программой обследования больных онкогематологическими заболеваниями. На основании результатов проведенной диагностики, включая гистологическое исследование подмышечного лимфатического узла, больному был установлен диагноз «Болезнь Кастлемана, мультицентрический вариант, ассоциированный с POEMS-синдромом».
В рамках POEMS синдрома у пациента представлены:

1. полинейропатия (NIS 61 балл) – аксонально-демиелинизирующее поражение моторных и сенсорных волокон периферических нервов по полиневритическому типу, значительно выраженное в нижних и умеренно выраженное в верхних конечностях;
2. моноклональная гаммапатия – парапротеин сыворотки, представленный IgG/lambda (0,44 г/л) и IgG/kappa (0,15 г/л);
3. склеротическое поражение костей – очаговые изменения в теле Th9, черепе, левой подвздошной кости;
4. повышенный уровень VEGF в сыворотке крови >2.000 ME/мл;
5. органомегалия (гепатоспленомегалия) в анамнезе; при обследовании – увеличенные размеры печеночного трансплантата;
6. отечный синдром – асцит объемом не менее 1.500 см³ по данным УЗИ органов брюшной полости;
7. двусторонний отек соска зрительного нерва;
8. эндокринопатия – аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз, гиперпролактинемия, низкий уровень кортизола;
9. тромбоцитоз 2.000×10⁹/л;
10. изменения цвета кожи, синдром белых ногтей;
11. признаки рестриктивного поражения легких.

Заключительный клинический диагноз (МК №17112/Д2024; заключение консилиума №1653 от 11/06/2024):
Основной: Болезнь Кастлемана, мультицентрический вариант, ассоциированный с POEMS-синдромом (POEMS-MCD, HHV8-, HIV-) морфологически смешанный вариант.
Сопутствующий: Синдром портальной гипертензии, напряженный асцит от 10.2021 г. Лапароцентез 16.06.2022 г., 25.07.2022 г. Инфаркт селезенки от 06.2022 г. Другой неуточненный цирроз печени от 22.03.2023 г. Лапаротомия по Starlz, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, ортотопическая трансплантация печени по методике ріggу-bаск, удаление селезенки от 22.03.2023 г. Стеноз печеночной артерии от 03.05 2023 г. Стентирование печеночной артерии от 05.05.2023 г. Билома в ложе желчного пузыря. Санация, ревизия, дренирование брюшной полости от 29.05.2023 г. Дренирование биломы от 29.05.2023 г. Ишемический некроз желчных протоков трансплантата от 30.05.2023 г. Релапаротомия. Резекция некротизированных желчных протоков до конфлюенса. Формирование билиодигистивного анастомоза по отключенной по Ру петле тонкой кишки от 30.05.2023 г. Кровотечение в брюшную полость. Релапаротомия. Санация и ревизия брюшной полости от 01.06.2023 г. Правосторонний плеврит. Торакоцентез справа от 07.06.2023 г. Левосторонний плеврит, торакоцентез слева от 12.06.2023 г. Релапаротомия, санация, ревизия брюшной полости от 07.06.2023 г. Гипокоагуляционное желудочно-кишечное кровотечение и гемоторакс слева от 16.06.2023 г. Торакоскопия справа, санация, ревизия правой плевральной полости от 16.06.2023 г. Желудочно-кишечное кровотечение из зоны межкишечного анастомоза, клипирование от 21.06.2023 г. АВ-блокада 1-й степени, удлинение интервала QT. Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз.

Диагноз при выписке (МК №17112/Д2024):
Основной: D47.7 Другие уточненные новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (стадирование по TNM: не применимо).
Сопутствующий: Z94.4 Наличие трансплантированной печени.

---

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникальность представленного клинического случая по мнению авторов обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, объективными трудностями диагностики POEMS синдрома у данного пациента ввиду нехарактерной последовательности появлявшихся у него специфичных симптомов и клинических признаков. Так, у большинства больных болезнь манифестирует полинейропатией и двигательными расстройствами, в то время как у наблюдавшегося пациента самым первым проявлением заболевания были кожные изменения (гломерулоидная гемангиома на коже спины) и только спустя несколько лет у него были выявлены органомегалия (гепатомегалия), внесосудистая объемная перегрузка (асцит, затем двусторонний гидроторакс), тромбоцитоз, тромботический диатез (тромбозы воротной и селезеночной вен), эндокринопатия (субклинический гипотиреоз) и склеротические изменения костей. Главные (обязательные) диагностические критерии POEMS синдрома – демиелинизирующая полирадикулонейропатия и парапротеинемия – были диагностированы только через восемь с половиной лет после появления гломерулоидной гемангиомы.
Во-вторых, в течение довольно продолжительного периода времени POEMS синдром у наблюдавшегося больного «скрывался» под маской миелофиброза, доброкачественного висцерального тромбоза и нецирротической портальной гипертензии. Изнуряющий, неуклонно нараставший несмотря на массивную диуретическую терапию асцит являлся той клинической детерминантой, которая значительно ухудшала качество жизни пациента, определяла неблагоприятный ближайший прогноз ввиду высокого риска развития угрожающего портального кровотечения и повлияла на принятие окончательного решения в пользу операции ортотопической трансплантации печени.
В-третьих, тяжело протекавшим послеоперационным периодом несмотря на безукоризненно выполненный хирургический этап ортотопической трансплантации печени. Клинически значимые осложнения, возникавшие в послеоперационном периоде, были связаны с недиагностированным на тот момент POEMS синдромом, основными звеньями патогенеза которого являются гиперцитокинемия IL-6, TNF-α, IL-1β, высокая концентрация в сыворотке крови VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) и синдром LGSI системного воспаления низкой интенсивности.
И, наконец, в-четвертых. Понимание патофизиологических особенностей клинической ситуации у наблюдавшегося больного были практически невозможны ввиду объективных причин – низкого уровня осведомленности врачей о POEMS синдроме, низкой распространенности POEMS в популяции людей (примерно 1 случай на 1.000.000 человек) и отсутствия научных публикаций, посвященных ортотопической трансплантации печени у больных с POEMS-MCD.

---

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

• Сулима Дмитрий Леонидович – врач-инфекционист, доктор медицинских наук.
• Гранов Дмитрий Анатольевич – врач-хирург, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН.
• Михайлов Анатолий Михайлович – врач-гематолог, кандидат медицинских наук, доцент.
• Трунов Илья Геннадьевич – ассистент врача.
• Лапин Сергей Владимирович – врач-аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук.
• Салогуб Галина Николаевна – врач-гематолог, доктор медицинских наук, доцент.
• Кияшко Светлана Сергеевна – врач-невролог, кандидат медицинских наук.
• Просверницын Сергей Алексеевич – врач-невролог, кандидат медицинских наук.
• Крулевский Вячеслав Арнольдович – врач-патологоанатом, доктор медицинских наук, доцент.
• Журба Татьяна Николаевна – врач-хирург, врач-онколог.
• Карев Вадим Евгеньевич – врач-патологоанатом, доктор медицинских наук.
• Шарипова Махсума Мамедовна – врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук.
• Горчакова Ольга Владимировна – врач-инфекционист, кандидат медицинских наук.
• Реджепова Селби Кадамовна – ассистент врача.
• Ларионов Всеволод Александрович – врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-инфекционист.

---

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных с публикацией материала.
• Источник финансирования: материал подготовлен авторами без привлечения источников финансирования.
• Согласие пациента: авторы заявляют о наличии согласия пациента на публикацию персональной медицинской информации.

---

ПРИСТАТЕЙНЫЙ СПИСОК ЦИТИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Dispenzieri А. POEMS syndrome: 2021 Update on diagnosis, risk-stratification, and management // Am. J. Hematol. – 2021; Vol. 96; P.872-888.
2. Dispenzieri A. POEMS syndrome // Blood Rev. – 2007; №21; Р.285-299.
3. Brown R., Ginsberg L. POEMS syndrome: clinical update // J. Neurol. – 2019; №266(1); Р.268-277; PMID:30498913.
4. Ashawesh K., Yemparala P., Murthy N. et al. Polyneuropathy in Poems syndrome // Eur. J. Haematol. – 2008; № 81; Р.403-405.
5. Silberman J., Lonial S. Review of peripheral neuropathy in plasma cell disorders // Hematol. Oncol. – 2008; №26; Р.55-65.
6. Scheinker Y. Polyneuritis bei einem plasmazellulären Myelom des Sternums // Dtsch. Z. Nervenheilkd. – 1938; №147; Р.247.
7. Crow R.S. Peripheral neuritis in myelomatosis // Br. Med. J. – 1956; №2; Р.802-804.
8. Bardwick P.A., Zvaifler N.J., Gill G.N. et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature // Medicine (Baltimore). – 1980; №59; Р.311-322.
9. Decaux O., Laurat E., Perlat A., et al. Systemic manifestations of monoclonal gammopathy // Eur. J. Intern. Med. – 2009; №20; Р.457-461.
10. Dispenzieri A., Kyle R.A., Lacy M.Q. et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome // Blood. – 2003; №101; Р.2496-2506.
11. Soubrier M., Dubost J.J., Serre A.F. et al. Growth factors in POEMS syndrome: evidence for a marked increase in circulating vascular endothelial growth factor // Arthritis Rheum. – 1997; №40; Р.786-787.
12. Gutgemann I., Stevens K., Loftus D. et al. VEGF and osteosclerosis in POEMS syndrome // Ann. Hematol. – 2008; №87; Р.243-245.
13. Nobile-Orazio E., Terenghi F., Giannotta C. et al. Serum VEGF levels in POEMS syndrome and in immunemediated neuropathies // Neurology. – 2009; №72; Р.1024-1026.
14. Dispenzieri A. POEMS syndrome: update on diagnosis, risk-stratification, and management // Am. J. Hematology. – 2012; №87; Р.805-814.
15. Lavenstain B., Dalakas M., Engel W.K. et al. Polyneuropathy in non-secretory osteosclerotic multiple myeloma with immunoglobulin deposition in peripheral nerve tissue // Neurology. – 1979; №29; Р.611.
16. Dispenzieri A. POEMS syndrome // Am. J. Hematol. – 2011; №86(7); Р.591-601.
17. Dispenzieri A. POEMS syndrome: 2017 Update on diagnosis, risk stratification, and management // Am. J. Hematol. – 2017; №92(8); Р.814-829.
18. Siegel E.G., Fölsch U.R. 46jähriger Patient mit Polyneuropathie, Hepatosplenomegalie, Endokrinopathie, M-Gradient, Hautveränderungen, sklerotischen Knochenveränderungen und therapierefraktärem Aszites [46-year-old patient with polyneuropathy, hepatosplenomegaly, endocrinopathy, M-gradient, skin manifestations, sclerotic bone changes and therapy refractory ascites] // Z. Gastroenterol. – 1999; №37(4); Р.283-286.
19. Stepani P., Courouble Y., Postel P. et al. Hypertension portale et ascite neutrocytique au cours du syndrome POEMS [Portal hypertension and neutrocytic ascites in POEMS syndrome] // Gastroenterol. Clin. Biol. – 1998; №22(12); Р.1095-1097.
20. Chen Y., Lin J., Jiang X., Zhou Q., Zhang H. A POEMS syndrome patient with idiopathic non-cirrhotic portal hypertension received the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a case report and literature review // Niger. J. Clin. Pract. – 2022; №25(11); Р.1939-1944; doi:10.4103/njcp.njcp_360_22.
21. Wu L., Li Y., Yao F. et al. Portal hypertension as the initial manifestation of POEMS syndrome: a case report // BMC Hematol. – 2017; №17:9; doi:10.1186/s12878-017-0078-8.
22. Campos S., Agostinho C., Cipriano M.A. POEMS syndrome and idiopathic portal hypertension: a possible association // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2017; №109(5); P.393; doi:10.17235/reed.2017.4623/2016.
23. Inoue R., Nakazawa A., Tsukada N. et al. POEMS syndrome with idiopathic portal hypertension: autopsy case and review of the literature // Pathol. Int. – 2010; №60(4); Р:316-320.
24. Belabbes F., Houda Y., Al Bouzidi A., Bennani Y., Ahnach M. Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, and Skin Changes (POEMS) Syndrome and Idiopathic Portal Hypertension: A Rare Association // Cureus – 2022; №14(5):e24923; doi:10.7759/cureus.
25. Carbone A., Borok M., Damania B. et al. Castleman disease // Nat. Rev. Dis. Primers – 2021; №7(1); Р.84; doi:10.1038/s41572-021-00317-7.

---

Для цитирования (ГОСТ Р 7.0.5-2008): Сулима Д.Л., Гранов Д.А., Михайлов А.М., Трунов И.Г., Лапин С.В., Салогуб Г.Н., Кияшко С.С., Просверницын С.А., Крулевский В.А., Журба Т.Н., Карев В.Е., Шарипова М.М., Горчакова О.В., Реджепова С.К., Ларионов В.А. POEMS синдром под маской миелофиброза, доброкачественного висцерального тромбоза и нецирротической портальной гипертензии – почему пациенту с болезнью Кастлемана на определенном этапе наблюдения потребовалась пересадка донорской печени (описание уникального клинического случая из практики) // Редкие синдромы и трудные случаи: сетевой журн. 2024. Т.2, №3, URL: https://redkiesindromi.ru/article/poems-sindrom-mielofibroz-bolezn-kastlemana-peresadka-pecheni/(дата обращения: 26.07.2024).