УДК 616-091.5
К.В. Федосенко1, В.А. Крулевский2, В.В. Бондарь3, В.В. Кормильченко1, Мирошниченко И.Н.1
1 – Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №20» (Санкт-Петербург, Россия).
2 – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, Россия).
3 – Государственное казенное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Рощинское патологоанатомическое отделение (Ленинградская область, Россия).
BROKEN HEART SYNDROME (TAKOTSUBO) AND PROBLEMS OF NATURAL DEATH IN THE PRACTICE OF A PATHOLOGIST
UDCS 616-091.5
Konstantin V. Fedosenko1, Vyacheslav A. Krulevskiy2, Viktor V. Bondar3, Vladislav V. Kormilchenko1, Irina N. Miroshnichenko1
1 – Saint Petersburg State «Municipal Hospital №20» (Saint Petersburg, Russia).
2 – Saint Petersburg University’s N.I. Pirogov, Clinic of High Medical Technologies (Saint Petersburg, Russia).
3 – Leningrad Region’s Bureau of forensic medical examination, Roshinsky pathoanatomical department (Leningrad Region, Russia).
К написанию данной статьи нас подтолкнул случай смерти мужчины 69 лет, который страдал ревматическим пороком сердца с тяжелой митральной недостаточностью. Смерть наступила в течение ближайших нескольких часов после операции мини-инвазивного протезирования митрального клапана механическим протезом «МедИнж №29» с криоаблацией. Причиной смерти по мнению клиницистов стал кардиогенный шок в сочетании с ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью и кровотечением из острых эрозий абдоминальной части пищевода.
Результаты аутопсии подтвердили клинический диагноз. После патологоанатомического вскрытия в качестве послеоперационных летальных осложнений были выставлены кардиогенный шок, ДВС-синдром и синдром такоцу́бо (от яп.: 蛸壺, такоцубо — приспособление для ловли осьминога), потому что сердце пациента с дилатацией верхушки напоминало данную японскую рыболовную снасть, а микроскопия миокарда выявила специфичные изменения (рис.1, рис. 2).
Еще одно название синдрома такоцубо – «синдром разбитого сердца» – несмотря на свою выраженную эмоционально-романтическую, немедицинскую окраску во многом отражает этиопатогенез данного синдрома, который может развиться после сильных эмоциональных травм. Термин «острая стрессорная кардиомиопатия» еще в большей степени отражает его патофизиологическую сущность, так как происходит острая дилатация верхушки левого желудочка предположительно вследствие массивного выброса катехоламинов и других гормонов.
Клинические и патофизиологические особенности синдрома такоцубо детально описаны в целом ряде публикаций [1,2,3]. При этом синдроме патологи не находили какого-либо специфического морфологического субстрата. Спазм мелких коронарных артерий с развитием острой дилатации оставляет незаметные при микроскопии изменения. Возможно, этот синдром является вариантом острого коронарного синдрома – одной из форм ИБС/ишемической болезни сердца. В связи с этим возникает вопрос: «Существует ли синдром такоцубо как реальная нозологическая единица или является результатом клинического разделения и измельчения диагнозов и синдромов в угоду статистике?»
В подавляющем большинстве случаев патологоанатомы укладывают результаты аутопсий в прокрустово ложе 5-6 нозологических форм. Это рутинные патологоанатомические диагнозы и причины смерти, в числе которых острые и хронические формы ИБС/ишемической болезни сердца, ЦВБ/цереброваскулярной болезни, ОССН/острая сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА/тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания, реже – заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. В последнее время «вошла в моду» коронавирусная инфекция. Ну, а синдром такоцубо — это уже экзотический диагноз, но звучит и красиво, и весомо, и непонятно, зато повышает «значимость» специальности.
В практике любого патологоанатома бывали случаи «профессиональных разочарований», когда ни рутинного заболевания, ни экзотического синдрома не удавалось привязать к причине летального исхода. Вроде бы сделал полноценное вскрытие, исследовал гистологические микропрепараты, что-то докрасил по Ван Гизону, ШИК и даже что-то отправил в бактериологическую лабораторию. А результата никакого нет! Вскрытие было, летальный исход был, а морфологического субстрата нет. Мы пишем в свидетельстве о смерти: ОССН, ИБС. И такие ситуации несоответствия и несоразмерности между морфологическим субстратом и клиникой в практике патологоанатома возникают часто.
В 70-е, 80-е годы прошлого века знаменитая ленинградская школа патологов активно исследовала функциональную морфологию. Пионерами в этом направлении являлись кафедра патологической анатомии Первого Ленинградского Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института под руководством проф. Т.Б. Журавлевой (ныне: Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова) и кафедра патологической анатомии Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей им. С.М. Кирова под руководством проф. О.К. Хмельницкого (ныне: Санкт-Петербургский Северо-Западный медицинский университет имени И.И. Мечникова). Основной вектор научных исследований в те годы был направлен на поиск морфологических эквивалентов нарушенных органных функций. Иногда эти эквиваленты удавалось найти, однако чаще их не находили. Напрашивается закономерный вывод о том, что органные функциональные нарушения могут быть без морфологического субстрата.
После 20-30 лет работы в практической патанатомии приходит понимание того, что большинство вскрытий укладываются в одну из форм сосудистой патологии или онкологию (плюс в последние 2-3 года коронавирус). Информационная значимость большинства аутопсий минимальна. Когда количество аутопсий у патологоанатома переваливает за одну тысячу, он невольно перестает быть материалистом и начинает понимать, что летальный исход — это не всегда острая или хроническая сосудистая патология, это не всегда онкология.
Наступление летального исхода, особенно при отсутствии морфологического субстрата, может быть следствием разрушения связей материального тела и неуловимых жизненных энергий, представления о которых более связаны с восточной медициной и философией. Доказательная западная медицина скептически относится к таким понятиям, как энергия Ци, жизненная энергия Прана и т.п. В Дании, например, иглотерапия вообще не считается медициной. Нет такой медицины! Однако, если принять наличие тонких энергий за аксиому, то меняется взгляд и на танатогенез, и на заболевание, и на внезапную смерть или прогнозируемый летальный исход. Меняется оценка понятий нозология, клинические проявления болезни, стратегия лечения и так далее. Меняется и понятие смерти. С позиции популяции смерть — это жизненная необходимость, которая обеспечивает устойчивость доминирующего генофонда, поддерживая генетический гомеостаз. В процессе естественного отбора происходит элиминация плохих генов и накопление или стабилизация полезных. В этом Чарлз Роберт Дарвин (англ.: Charles Robert Darwin) был абсолютно прав. Если рассматривать смерть как один из вариантов деструкции, то существует и смерть галактики, и смерть отдельной планеты. Квантовые превращения – деления или слияния ядер урана или плутония, ядер водорода, дейтерия, приводящее к их превращению в другие атомы — это фактически процесс гибели исходных элементов.
Смерть живого существа, будь то растение или животное, а уж тем более человек разумный, конечно же, имеет другие измерения. Смерть – это деструкция, нарушение целостности связей материального и энергетического составляющих частей живого организма. Смерть — это скачкообразное квантовое повышение энтропии биосистемы. Среди патологов практически всегда смерть расценивается как результат (исход) болезни. Но по большому счету, все умирают от остановки сердца. Остановка сердца и смерть мозга – это взаимосвязанные процессы, которые являются критериями для констатации летального исхода. Наступление летального исхода может быть следствием заболеваний, которые патологоанатом обнаруживает на вскрытии. Подтверждая (или не подтверждая) клинический диагноз. Но возможно наступление летального исхода и без явных морфологических изменений в результате естественных процессов нарушения гомеостаза, нарушения неустойчивого равновесия биосистемы [4,5].
А всегда ли причиной смерти является заболевание или различные варианты насильственной смерти? Может быть, есть и естественная смерть, о которой мы, патологи, стыдливо замалчиваем, не замечая. Клинические синдромы и состояния, которые не имеют морфологического субстрата, реально существуют. Можно считать, что существуют, как минимум, два типа смерти: первый – в результате (исходе) болезней и патологических процессов и второй – это естественная физиологическая смерть человека. Смерть – как исход болезни – исследовалась давно и обстоятельно. Почему? Ответ очевиден и прост – болезни можно лечить, а это фармацевтические компании, это большие деньги, зарплаты врачей, расходы министерства здравоохранения, обоснование главенствующей роли и необходимости функционирования Всемирной Организации Здравоохранения и так далее.
Среди патологоанатомов как-то принято находить болезнь у усопшего и с ней связывать наступление летального исхода. Насчет физиологической смерти существует какая-то внутренняя настороженность. Высказывания на тему того, что человек умер естественной смертью от старости или от того, что время пришло, может заставить кого-то задуматься о некомпетентности патолога, который произвел вскрытие недостаточно тщательно, что-то упустил. Смерть сопровождает жизнь и начинается с момента слияния яйцеклетки и сперматозоида. Начиная с бластулы и гаструляции, в зародыше происходит естественная гибель клеток, приводящая к выделению факторов роста, влияющих на последующую дифференцировку стволовых и плюрипотентных эмбриональных клеток. Клеточная смерть является частью регенераторного процесса взрослого организма и сопровождает человека всю жизнь. В процессе жизни погибают миллиарды клеток. Слизистая желудочно-кишечного тракта, как известно, обновляется каждые 7-10 дней. Естественная физиологическая регенерация тканей теснейшим образом связана с апоптозом – программируемой смертью клеток. Нарушения регенерации приводят к возрастным изменениям тканей и развитию болезней. Существует мнение, что количество митозов регенерирующей ткани ограничено, а на молекулярном уровне связано в теломеразной активностью. Некоторые ткани (например, миокард или нервная ткань) способны только на внутриклеточную регенерацию, что делает их своеобразным «слабым звеном». Повреждение их может иметь летальные последствия. Снижение восстановительных способностей тканей с возрастом ведет к их изнашиванию и старению, что проявляется в виде нарастающих склеротических изменений, эмфиземы в легких, склерозе в почках и т.д. Скорость наступления этих процессов зависит от генетического и энергетического потенциала организма.
Современная медицина вмешивается в генетическую стабильность популяционного генофонда, нарушает его стабильность. В условиях развития медицины патологический генофонд не элиминируется, организм не погибает и оставляет потомство. Как результат накапливается генетически неблагоприятный материал. Популяции, которым свойственны близкие межродственные браки или изолированные популяции, более подвержены генетическим болезням. Различия в рождаемости и смертности разных популяций в конечном итоге приводят к социально-этническим перекосам, когда небольшие популяции с высоким уровнем рождаемости вытесняют коренные популяции и заполняют жизненные пространства и территории коренных культур. С социальной точки зрения смерть — это тот маленький кирпичик, из которого складывается глобальные политические, социальные изменения иногда на протяжении жизни одного поколения. Пример – большинство столиц европейских государств превращаются в анклавы иных культур с иными ценностями. Этот процесс можно со всей уверенностью назвать социально-генетической национальной деформацией.
Переходя к понятию естественная смерть, необходимо понимать, что жизнь и смерть связаны неразрывно. В жизни очень многое зависит от генетических причин, врожденного потенциала. С другой стороны и окружение, в котором оказывается ребенок в первые годы жизни, и окружающая среда, а в дальнейшем, проживание, конечно же, сказываются на развитии болезней и продолжительности жизни. И.В. Давыдовский считал, что заболевание есть следствие взаимодействия внешнего и внутреннего и является формой приспособления организма человека. Еще лет 200-300 назад сорокалетний и пятидесятилетний человек считался стариком. А сейчас? Существует понятие естественной продолжительности жизни, которое меняется на протяжении веков в зависимости от социальных экологических и других условий.
Так что же такое естественная смерть? В доступной литературе об этом говорится мало. В глобальной медико-биологической поисковой системе PubMed мы смогли найти немного публикаций по запросу «Physiological and natural death, dying» (физиологическая и естественная смерть). Морфологический субстрат естественной смерти — это истощение регенераторного потенциала организма. Тогда наступают критические изменения в тканях. Ответ ткани на повреждение не приводит к полноценной регенерации и начинается дистрофия, фиброз и т.п. В конечном итоге снижается функциональная активность.
Живая клетка, живая ткань и организм в целом должны быть пронизаны энергией (имеется ввиду не только АТФ, цикл Кребса, митохондрии, прочие биохимические процессы). Речь о другом – об энергии в ее восточном понимании, а не в понимании западной доказательной медицины, энергии жизни, пронизывающей и наполняющей все живое. Человек жив и сопротивляется смерти до тех пор, пока есть жизненная энергия. Агония и/или успешная реанимация при остановке сердца – это тоже сопротивление смерти, в том числе и на энергетическом уровне. Иногда говорят, что пока человек имеет важную жизненную цель, пока несет свою миссию на земле, энергия космоса будет питать его, будет поддерживать его жизнь, отводить от него болезни. Есть тонкие энергии, которые объясняют жизнеспособность клеток, тканей и человека. Когда это жизненная энергия уходит, вот тогда-то душа начинает вырываться, а с уходом ее из тела человек умирает естественной смертью, или развиваются болезни.
Проблемы танатогенеза можно рассмотреть с другой стороны. По мнению известного патолога Юрия Александровича Медведева организм борется за жизнь. «Живой организм умирает не от того, что срабатывает механизм умирания, а потому, что оказываются недостаточными механизмы борьбы за жизнь». Естественная продолжительность жизни и физиологическая смерть взаимосвязаны.
Мы считаем, что установление процентных соотношений физиологической смерти в разных группах, этносах и странах зависит от социально-политических условий, «коэффициента счастья», процента суицидов и т.д. Глубокий анализ может дать неожиданные результаты, которые в дальнейшем послужат поводом для серьезных размышлений и будут использованы в разных областях знаний.
Известный факт, установленный американскими психологами, свидетельствует, что во время Второй мировой войны в концентрационном лагере Освенцим при всей нечеловечности существования там людей, достоверно чаще выживали те заключенные, кто имел конкретную перспективную цель – вернуться домой, достроить дом, посадить виноградник и т.п. Этот факт с материальных позиций объяснить очень трудно, практически невозможно.
Физиологическая смерть всего живого существует. Отрицать этот факт никак нельзя. Это исходит из основ не только биологии, но и философии. И это не наше открытие. В МКБ-10 есть специальный раздел «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях», в котором представлены рубрики R54 «Старость» и R99 «Смерть без других указаний, или другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти [6]. Но отправной точкой понимания физиологической смерти должна стать дефиниция понятия естественная физиологическая смерть, которой как бы и нет. Без понимания и дефиниции понятия физиологическая смерть невозможно решить проблему естественной продолжительности жизни. Когда ставить окончательную точку в жизни.
Все эти вопросы требуют широкого обсуждения врачебного сообщества и выходят за рамки патологической анатомии и клинической медицины. Поэтому мы призываем читателей к открытой дискуссии на тему: «Существует ли естественная смерть и что это такое?»
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
- Федосенко Константин Владимирович – врач-патологоанатом, кандидат медицинских наук.
- Крулевский Вячеслав Арнольдович – врач-патологоанатом, доктор медицинских наук, доцент.
- Бондарь Виктор Владимирович – врач-патологоанатом.
- Кормильченко Владислав Валерьевич – врач-патологоанатом.
- Мирошниченко Ирина Николаевна – старший лаборант.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
- Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных с публикацией материала.
- Источник финансирования: материал подготовлен авторами без привлечения источников финансирования.
ПРИСТАТЕЙНЫЙ СПИСОК ЦИТИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кактурский Л.В., Михалева Л.М., Мишнев О.Д., Зайратьянц О.В., Курилина Э.В., Комлев А.Е. Синдром Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия) // Архив патологии. – 2021. – 83(1). – С.5-11;
https://doi.org/10.17116/patol2021830115.
2. Prasad A., Lerman A., Rihal C.S. Apical ballooning syndrome (Takotsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction // Am. Heart J. – 2008. – 155(3). – P.408-417; https://doi:10.1016/j.ahj.2007.11.008.
3. Boyd B., Solh T. Takotsubo cardiomyopathy: Review of broken heart syndrome // JAAPA. – 2020. – 33(3). – P.24-29; https://doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc.
4. Бауэр Э.С. Теоретическая биология // Издательство: СПб: Росток. – 2002. – 352 с.; ISBN:5-94668-004-8.
5. Богадельников И.В., Бобрышева А.В., Крюгер Е.А., Мужецкая Н.И. К вопросу о причинности в медицине (лекция) // Актуальная инфектология. – 2014. – №2(3). – С.110-115.
6. https://mkb-10.com/index.php?pid=17001.
Для цитирования (ГОСТ Р 7.0.5-2008): Федосенко К.В., Крулевский В.А., Бондарь В.В., Кормильченко В.В., Мирошниченко И.Н. Синдром разбитого сердца (такоцубо) и проблемы естественной смерти в практике патологоанатома // Редкие синдромы и трудные случаи: сетевой журн. 2023. Т. 1, №2, URL: https://redkiesindromi.ru/article/sindrom-razbitogo-serdca-takocubo/(дата обращения: 09.01.2024).