В июне 2019 г. в гепатологическую клинику ЭКСКЛЮЗИВ обратился пациент 46 лет, который в период с 1992 г. и до момента обращения перенес три плановых оперативных хирургических вмешательства на печени и желчевыводящих протоках.
При осмотре в клинике обращали на себя внимание множественные лигатурные свищи передней брюшной стенки в области послеоперационных рубцов (см. ниже).
Рис. 1, 2 (клинические фотографии, осмотр в клинике, июнь 2019 г.). Множественные лигатурные свищи передней брюшной стенки в области послеоперационных рубцов с участками грубой дезорганизации соединительной ткани (склероза) и гиалиноза.
Первая хирургическая операция в объеме клиновидной резекции 5-го сегмента печени в сочетании с резекцией 7-го сегмента печени и холецистэктомией была выполнена в середине 1992 г. Операция прошла успешно, пациент был выписан из стационара и в последющем в течение длительного периода времени его самочувствие оставалось удовлетворительным.
По прошествии почти 24 лет после первой операции (примерно с середины 2016 г.) пациента начали беспокоить неприятные субъективные ощущения и чувство тяжести в эпигастральной области. Осенью 2016 г. выполнено МРТ-исследование органов брюшной полости, результы которого показали наличие множественных кистозных образований в оставшихся сегментах культи правой доли печени. Пациент был госпитализирован и ему провели плановое оперативное хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемигепатэктомии с реконструктивным гепатокоеюноанастомозом.
Начиная с конца 2016 г. (примерно через 2,5 месяца после выписки из стационара), пациента стали беспокоить потрясающие ознобы с подъемом температуры тела до 39-40℃, которые возникали с периодичностью 2-3 раза в месяц и иногда сочетались с транзиторной желтухой и чувством тяжести в эпигастральной области. Весной 2017 г. к вышеперечисленным симптомам добавились периодически возникавшие острые боли в левом подреберье, кожный зуд и ахолия. В дополнение к этому начала медленно нарастать желтуха кожных покровов и появился свищ передней брюшной стенки, по которому периодически отходило скудное фибринозно-гнойное отделяемое. Учитывая нарастание вышуказанной клинической симптоматики, хирургический консилиум высказал предположение о сформировавшейся рубцовой стриктуре гепатикоеюноанастомоза и рекомендовал плановую хирургическую операцию в объеме реконструкции гепатикоеюноанастомоза на ТПД (транспеченочном дренаже) по Прадери-Смиту / Praderi-Smith в сочетании с холангиолитотомией, которая была выполнена летом 2017 г.
Спустя почти 2 года после операции (в мае 2019 г.) пациенту были выполнены контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (рис. 3) и фистулография (рис. 4, 5), результаты которых представлены ниже.
Рис. 3. Ультразвуковое исследование печени, захваченный кадр: визуализируется кистозное образование, интимно прилегающее к левой доле печени, возможно, исходящее из левой доли печени (май 2019 г.).
Рис. 4, 5. Фистулограмма в прямой и боковой проекциях (май 2019 г.).
Интересная задача, заставляет думать.
… ждем и от Вас интересный клинический случай!